Léčba bolesti spojená s patologií páteře - to je velmi zodpovědný a vážný úkol, a co je nejdůležitější - není vůbec jednoduché. Podle pravidel páteře se předpokládá, že ostrá bolest, která vznikla v oblasti krční, hrudní a lumbosakrální oblasti, by měly být okamžitě odstraněny.

Navzdory tomu, že bolest degenerativních onemocnění páteře je jen symptom, a jeho eliminace - paliativní, nikoliv léčebném postupu v boji proti akutní bolesti - to je jeden z prioritních úkolů lékaře. Faktem je, že akutní bolest může být rychle a účinně překonána.

Mnohem horší je případ syndromu chronické bolesti. V této fázi se bolest stává ne periferní, ale centrální, a je spojena s tvorbou patologického zaměření excitace v mozku. Zbavit tohoto příznaku je velmi obtížné, a ve většině případů je nutné, aby nalákali do procesu hojení psychoterapeutů a pacienti nuceni brát silné léky, například antidepresiva, antiepileptika.

Pokud není možné překonat bolest zad konvenčními léky a jinými konzervativními metodami, použijte takový postup jako je blokáda páteře. V tomto článku budeme zvažovat všechny podrobnosti této lékařské manipulace.

Blokáda pro páteř: co to je?

Blokáda je dočasné lékařské "vypnutí" jedné z vazeb v mechanismu vývoje bolesti. Provádí se zavedením léků určitého účinku ve formě injekcí (nejčastěji lokálních anestetik) do potřebných bodů na lidském těle.

Vedle terapeutického účinku má tento postup diagnostickou hodnotu. Například se často stává, že lékař nemůže přesně určit, co způsobuje bolest v krční nebo hrudní páteře, a další metody výzkumu poskytují úplný obraz o nemoci. V tomto případě by injekce do páteře a injekce anestetika na určité místo měla "vypnout" bolest, pokud se skutečně vztahuje k problému páteře. Zpravidla s vertebrogenní patologií zmizí bolest ihned po blokádě. Pokud se tak nestalo, měli byste hledat další důvod.

Jakýkoli druh blokády provádí pouze odborníci, protože jde o čistě lékařskou manipulaci. Neurologisté, neurochirurgové, vertebrologové, traumatologové-ortopédi jsou zpravidla zapojeni do tohoto typu léčby. Specialista, který by měl tuto manipulaci je nutné dokonale ovládat anatomii páteře a topografii znalostí, být si vědom z údajů, zákazy provádět blokády, být si vědom možných komplikací a způsoby, jak je překonat.

Jelikož se jedná o vážnou lékařskou manipulaci, provádí se v přísných aseptických podmínkách s malou operační místností nebo čistým oblékáním. Pacient před podáním injekce musí vyplnit písemný souhlas s postupem, je varován před všemi možnými následky a komplikacemi.

Chcete-li odpovědět na otázku, kolik stojí blokáda páteře, je to spíše obtížné, protože cena závisí na použitých lécích, na dovednosti lékaře a také na klinice a manipulace probíhá. V průměru to stojí 400-700 rublů.

Indikace

Blokáda v páteři má jeden hlavní cíl - rychle a účinně zabít bolesti spojené s:

• osteochondróza krčních švů, hrudní nebo bederní;
• intervertebrální výčnělek disku nebo jeho kýla;
• neuritida a neuralgie nervů, které vycházejí z páteřního kanálu;
• herpes zoster;
• interkostální neuralgie;
• spondylartróza páteře;
• myositida.

Nejčastěji se jedná o degeneračně-dystrofická léze různých částí páteře. Blokády léčby jsou předepsány striktně podle pokynů v individuálním pořadí, pokud jiné konzervativní metody nepomáhají. Jedna injekce je zpravidla dostatečná k odstranění bolesti, někdy může být provedeno celkem 2 až 15 injekcí s přerušeními 4-5 dní. Podle moderních doporučení není takové ošetření možné provádět častěji než 4krát ročně.

Blokáda na páteři jako způsob boje proti bolesti má několik výhod:

• rychlý a uspokojivý výsledek;
• při dodržení správné manipulační techniky je riziko nežádoucích účinků minimalizováno;
• možnost opakovaného výkonu procedury s každou novou exacerbací patologie páteře;
• Vedle anestetického účinku má blokáda protizánětlivý, spasmolytický účinek, může snížit edém nervových kořenů ve svém zánětu.

Léky pro blokády

V závislosti na tom, jaké léky se používají k blokádě, přidělte:

• jeden komponent, pokud se používá jedno lék;
• dvoukomponentní, pokud jsou podávány 2 léky;
• vícesložkový, jestliže prick obsahuje 3 nebo více komponent.

Místní anestetika

Tyto léky se používají pro všechny typy blokád (jedno-, dvou- a vícesložkové). Při styku s nervovými vlákny zpozdí chování nervových impulzů a tím "odpojí" bolestný reflex, stejně jako jiné typy citlivosti v místě podání.

Zástupci lokálních anestetik:

1. Nejčastěji se používá blokáda Novokauze - Novokain. Je k dispozici jako injekční roztok s koncentrací 0,25%, 0,5%, 1% a 2%. Anestetický účinek se rozvíjí po 2-5 minutách po podání a trvá až 1-2 hodiny. To stačí k přerušení bolestivých impulzů ak zlepšení stavu pacienta.
2. Lidokain - tato anestetika je na 2. místě prevalence po novokainu. Má vysoký terapeutický index a rychlý nástup účinku. Blokáda trvá 2-3 hodiny.
3. Mercin (bupivakain) je lokální anestetikum, jehož účinek je charakterizován pozdějším nástupem (10-20 minut), ale trvání účinku je 3-5 hodin. Mercamin má také větší riziko vzniku nežádoucích účinků, zejména pro toxické účinky na srdce.

Dávka a koncentrace anestetik, stejně jako vhodný přípravek, jsou voleny pouze lékařem. Před injekcí je povinný test citlivosti, neboť běžné alergické reakce na lokální anestetika.

Kortikosteroidy

Jedná se o silné protizánětlivé léky, které rychle potlačují bolest, otoky a záněty. Kromě toho mají antialergický účinek. Nezávisle SCS pro blokády v různých odděleních páteře je zřídka používán, nejčastěji se tyto injekce používají pro patologii kloubů. Při bolesti zad je GCS kombinován s lokálními anestetikami pro lepší terapeutický účinek, stejně jako pro zabránění vzniku alergické reakce na novokain, lidokain a další anestetika.

Zástupci SCS pro blokaci páteře:

1. Hydrokortison se uvolňuje jako suspenze, protože je nerozpustný ve vodě. Před podáním je důkladně smíchán s anestetikem. Vhodné pro neurální blokády.
2. Dexamethason začne působit rychle, ale efekt netrvá dlouho. Vhodné pro blokaci kloubů a měkkých tkání.
3. Depot-medrol je forma prodlouženého působení methylprednisolonu. Používá se pro blokády kloubů a měkkých tkání. S opatrností se používá při epidurálních blokádách, protože může způsobit rozvoj arachnoiditidy (zánětu míchy míchy).
4. Diprospan - prodloužená činnost SCS. Ideální pro odstranění bolesti v patologii páteře a kloubů. Používá se jak pro blokaci neurálních, tak měkkých tkání.
5. Kenalog je prodloužený kortikosteroid, který se používá k blokování kloubů a páteře. Mezi opakovanými injekcemi se doporučuje dodržovat minimálně 2 týdny.

Jiné drogy

Všechny ostatní léky se používají jako doplňkové látky, jsou použity jako součást vícesložkových blokád, neexistuje žádná samostatná hodnota pro odstranění bolesti v bederní nebo jiné části páteře.

Nejčastěji používané:

Druhy blokád

Existuje mnoho druhů tohoto léčebného postupu. V závislosti na specifické klinické situaci a sledovaném cíli si vybírá vhodný odborník.

Typy paravertebrálních (téměř obratlových blokád), v závislosti na účinku na tkáňové nebo nervové struktury:

1. Tkáně - prick se provádí v měkkých tkáních, které obklopují postižený segment páteře.
2. Receptory - injekce jsou prováděny v biologicky aktivních bodech kůže, svalů, šlach, vazů.
3. Dirigent - blokuje nervová vlákna, zatímco podávání léků může být epi- a peridurální, peri- a paraneální, paravaskulární).
4. Gangliová - když se injekce provádí do nervových uzlin a plexů.

V závislosti na místě, kde jsou léky podávány, se rozlišují blokády:

• cervikální oddělení;
• hrudní oddělení;
• bederní páteř;
• sacrum;
• ischiatický nerv;
• hruškovitý sval;
• tibiální nerv;
• occipitální nerv;
• svaly hlavy;
• přední schodiště;
• suprathiopatický nerv;
• fazetové klouby (kloubové);
• zadní větve páteřních nervů;
• epidurální nebo epidurální prostor míchy;
• sakroilický kloub;
• sacrococcygeální artikulace.

Tudíž typ blokády a místo jejího držení zcela závisí na klinickém obrazu, primárním onemocnění a také na držení techniky různých manipulací ošetřujícím lékařem.

Kontraindikace

Mezi nejčastější kontraindikace pro blokaci obratlů patří:

• tendence ke zvýšení krvácení (hemofilie, trombocytopenie a jiná patologie krevního systému, užívání antikoagulancií);
• lokální infekční kožní léze v místě injekce, obecná infekční choroba (vysoké riziko patologických mikroorganismů);
• závažný celkový stav pacienta, nedostatek vědomí;
• zvýšená citlivost na léky, které hodlají používat;
• obecné kontraindikace užívání kortikosteroidů;
• srdeční choroby, zejména arytmie, protože lokální anestetika ovlivňuje srdeční rytmus;
• myasthenia gravis;
• arteriální hypotenze;
• epileptické záchvaty v anamnéze;
• duševní onemocnění u pacienta;
• věk dětí;
• těhotenství a období kojení;
• závažné poškození jater.

Možné komplikace

Bez ohledu na typ blokády mají všichni riziko komplikací. Kvalifikovaný lékař, sterilní podmínky pro postup, znalý a připravený pacient jsou takové stavy, které snižují riziko a počet následků.

Komplikace zablokování páteře:

• krvácení;
• infekce místa punkce, stejně jako míchy;
• poškození měkkých tkání v nepřesném provedení injekcí (vazy, svaly, nervová vlákna, cévy);
• vývoj alergických reakcí;
• specifické komplikace spojené s podáváním lokálních anestetik;
• specifické komplikace spojené s užíváním kortikosteroidů.

Při závěru je třeba poznamenat, že blokáda páteře je účinným a rychlým způsobem, jak zbavit člověka bolesti spojené s patologií páteře. V žádném případě však tento postup nedokáže zacházet z nedbalosti, protože se jedná o vážnou manipulaci a v rozporu s technikou jeho provádění může vést k vážným následkům, a dokonce k smrti.

Blokády a jejich aplikace při léčbě páteře

Léčba bederní radikuly a bolest jakékoli jiné etiologie je jedním z nejtěžších, ale důležitých úkolů. Vzhledem k tomu, že úbytek bolestivého syndromu je účinný, pacient vyvozuje závěry o účinnosti léčby.

Podle moderních kánonů vertebrologie se předpokládá, že akutní bolest v páteře a / nebo dolní končetiny by měly být rychle odstraněny. V případě chronické bolesti se mohou vyvinout psychogenní poruchy, které v kombinaci s klinickými příznaky komplikují léčbu a zhoršují prognózu zotavení. Proto, blokáda ačkoli paliativní, ale nejkratší a nejúčinnější způsob léčby vertebrální bolesti.

Blokáda - toto je dočasné vypnutí jednoho z vazeb v oblouku reflexe bolesti. Kromě léčebných, blokáda má také diagnostickou hodnotu. Někdy je pro lékaře obtížné stanovit přesnou diagnózu, protože klinické příznaky mohou být duplikovány, vztah mezi objektivními daty a klinickými projevy nemusí být jasně vysledován. Může existovat situace, kdy neurologické příznaky nejsou potvrzeny takovou přesnou studií jako zobrazování magnetickou rezonancí páteře. V jiných případech, naopak, údaje MRI a CT nemají klinické potvrzení. V takových situacích je selektivní blokáda.

Pokud je bolest snížena anestezií specifických anatomických struktur, potvrzuje to, že jsou zdrojem bolesti. Selektivní injekce se vyrábí v přesném místě pro lokální anestezii nervu, který dodává určitou oblast nebo v anatomické zóně, jako je kloubní nebo artikulační vak, který blokuje všechny aferentní nociceptory v této oblasti.

Pokud se kortikosteroidy přidávají do lokálního anestetika, pak selektivní injekce může poskytnout delší terapeutický účinek lokální anestézie.

Intra-artikulární injekce steroidů mohou snížit zánět a související nepohodlí, pokud klouby nereagují na tradiční metody léčby - léky, odpočinek, fyzioterapie.

Blokáda používá se při radikulitidě, myositidě, sympatalgii, neuritidě. Kromě zmírnění bolestivého syndromu, blokáda vede k regionální vazodilataci, zlepšení. Neurotrofická funkce.

Druhy blokád

Jedna z nejvíce účinných metod zatýkání bolesti v arzenálu neurologu je léčivé blokády.

Terapeutická blokáda

Terapeutická blokáda Je účinnou metodou léčby bolestivého syndromu a dalších projevů neurologických onemocnění založených na zavedení léčiva do patologického zaměření, které je příčinou vzniku bolestivého syndromu. Ve srovnání s jinými metodami (léky, fyzioterapie, masáže, manuální terapie, akupunktura), léčivé blokády jsou používány ne tak dávno - ne více než stovky let a osvědčily se jako nesmírně účinný způsob, jak se zbavit bolesti.

Účel lékařských léků blokády Je odstranění příčiny bolesti. Úleva od bolesti by měla nastat dostatečně rychle, s možnými vedlejšími účinky, materiálovými a časovými náklady. Ke všem těmto podmínkám metoda terapeutické blokády odpovídá plně.

• Dobrý a rychlý analgetický účinek je dosažen skutečností, že léčivo přímo ovlivňuje vodiče a konce, které šíří bolest.
• Nízká pravděpodobnost nežádoucích účinků, stejně jako v léčbě blokády, se účinná látka dostává přímo do patologického zaměření a teprve potom do celkového průtoku krve.
• Vícenásobné použití léčiv blokády s každou novou exacerbací bolesti.
• Pozitivní terapeutické účinky terapeutické blokády.
• Jsou schopné snížit svalové napětí, cévní spazmus, zánětlivé reakce a edém v patologickém bolestivém zaměření.

Typy terapeutické blokády

Terapeutická blokáda jsou rozděleny podle druhu přípravku použitého pro podání a oblasti injekce:

• Terapeutická blokáda pro úlevu od bolestivého syndromu na cervikální a ramenní úrovni;
• Terapeutická blokáda bolest v krku
• Terapeutická blokáda zmírnit bolestivý syndrom hrudní a lumbosakrální hladiny;
• Terapeutická blokáda bolesti zad
• Paravertebral léčivé blokády;
• Terapeutická blokáda bolesti páteře
• Terapeutická blokáda s interkostální neuralgií;
• Dirigent blokády;
• Terapeutická blokáda s bolestí hruškovitého svalu;

• Terapeutická blokáda tibiální nerv;
• Epidurální blokáda různé léky, včetně steroidů pro bolest v páteře;

Blokády novokainu a lidokainu

Podstata léčby blokáda novokainu nebo lidokainu je řízení anestetik v oblasti největší bolesti - spouštěcí body v případě napjatých svalů a přetížených kloubů (blokáda s bolestí páteře), stejně jako v místech anatomického průchodu nervů a umístění nervových plexů.

Při provádění léčby blokáda novokainu nebo lidokainu (např. blokáda s bolestí páteře) přichází účinek anestézie, která nemusí trvat dlouhou dobu (20-30 min), ale často to stačí k aktivaci procesu obnovení normálního tónu křeče.

Místa podání injekce během léčby novokainem nebo lidokainem blokády.

Účinek léčby blokáda novokainu nebo lidokainu projevující se při odstraňování svalový spasmus na celé délce svalu, zvýšení objemu pohybu v kloubu, snížení intenzity pocitu bolesti lokálně nebo v oblasti inervace nervového kořene.

• syndrom slabosti sinusového uzlu
• výrazná bradykardie
• atrioventrikulární blokáda 2 a 3 stupně (kromě případů, kdy je sonda vložena pro stimulaci komor)
• kardiogenní šok
• těžká arteriální hypotenze
• myasthenia gravis
• zvýšená individuální citlivost na lidokain nebo novokain
• přítomnost epileptiformních záchvatů způsobených lidokainem nebo novokainem v anamnéze
• signifikantní jaterní dysfunkce

Metoda užívání lidokainu v blokádách a jeho dávce

Pro infiltrační anestezii použijte roztoky 0,125%, 0,25% a 0,5%. Maximální celková dávka lidokainu je 300 mg (60 ml 0,5% roztoku). Pro vodivou anestezii použijte 1% a 2% roztoky. Maximální celková dávka je 400 mg (40 ml 1% roztoku nebo 20 ml 2% roztoku lidokainu). Pro blokády nervové plexusy 10-20ml 1% roztok nebo 5-10ml 2% roztok.

Terapeutická blokáda, léčivé blokády, spouštěcí body, spouštěcí bod, účinek anestézie, typy blokád, epidurální injekce steroidů, blokáda fazetové spoje, blokáda sacroiliac kloub, blokáda klouby, blokáda spouštěcí body, blokáda s bolestí v zádech, blokáda s bolestí páteře, anestetika blokáda v Moskvě Zavedení léku (blokáda s lokálním anestetikem a GCS) do dutiny temporomandibulárního kloubu. Pro epidurální anestezii 1% a 2% roztoky (nejvýše 300 mg glykosinu). Pro prodloužení působení lidokainu je možné přidat ex tempore 0,1% roztok adrenalinu (1 kapku na 5-10 ml roztoku lidokainu, ale ne více než 5 kapek pro celý objem roztoku).

Moderní metody blokády v neurologii

Účinnost paravertebrálních blokády. Indikace paravertebrální radikulární blokády

Paravertebral blok Je kolektivní koncepce. Označuje to pouze blokáda vyrobené v bezprostřední blízkosti páteře. Paravertebral blok může být intradermální, subkutánní, svalová, perineurální a tzv. radikulární. Někdy jsou ganglií hraničního sympatického kmene paravertebrálně blokovány. Například při zploštění meziobratlých disk sousední obratle a vertikální průměr intervertebrálního foramenu klesá. Osteophytes a další růst kostí vedou ke změnám velikosti intervertebrálního foramenu v jeho předních oblastech.

K poklesu průměru meziobratlového otvoru dochází v intervertebrálních kloubech k růstu (spondylartrózy), zhrubnutí žlutého vaziva, interartikulárního vaziva a dalších procesů spojených s osteochondrózou. Vzhledem k tomu, že při vzniku neurologických poruch vede k podráždění a stlačení šňůry, a nikoliv k infekčním a zánětlivým změnám v kořenech a membránách, je obvyklé označit tuto variantu choroby jako "lanovou". V souvislosti s tím, co bylo řečeno, existují všechny důvody k domněnce, že tzv radikální blokáda ve skutečnosti je to lanová dráha. Novokapin, hydrokortizon a jiné léky jsou podávány přes jehlu mimo intervertebrální foramen do oblasti šňůry, nikoliv míšního kořene.

Paravertebral, zejména lanovka, blokády jsou jednou z nejčastějších manipulací v praxi praktického lékaře a mezi jinými druhy blokády obsadit první místo ve frekvenci. To odpovídá celkové úrovni onemocnění periferního nervového systému. Je známo, že v celkové struktuře morbidity onemocnění periferního nervového systému se po chřipce a domácím traumatizmu řadí na třetí (5,8%).

Mezi chronickými lidskými nemocemi, podle Ya Ya Popelyansky, patří na první místo onemocnění periferního nervového systému. V některých průmyslových odvětvích se výskyt periferního nervového systému pohybuje od 5 do 10 případů za rok na 100 pracovníků. Dočasná invalidita je často spojována s poškozením periferního nervového systému na lumbosakrální a cervikální úrovni.

Před zahájením popisu techniky paravertebrální lanovky blokády, by mělo být řečeno o potřebě zohlednit primární lokalizaci patologického procesu u diskogenní lumbosakrální funiculitidy. Jedním z důležitých obecných ustanovení je to osteochondróza páteře zvláště často doprovázené podrážděním nebo výraznějším stupněm stlačení kořenů L5 a S1 (šňůrka).

Tato okolnost je spojena se zvýšenou traumatizací lumbosakrální disk, stejně jako skutečnost, že meziobratlové otevírání na této úrovni je zvláště úzké (1-3 mm vs. 5 mm pro překrytí obratle) a kabel zde úplně zavře otvor. Je zřejmé, že na této úrovni, zvláště často, musíme provést lanová blokáda.

V tomto případě je třeba vzít v úvahu, že šňůra L4 opouští intervertebrální foramen tvořené kloubovými procesy a rameny IV a V bederní obratle; kabel L5 opouští otvor mezi obratle Lv a S1 a nakonec kord S1 vychází ze sakrální díry I.

Při stanovení aktuální diagnózy porážky používá zkušený neurolog mnoho diagnostických kritérií k zablokování oblasti dotčeného kabelu. Vzhledem k vysokému výskytu diskogenní lumbosakrální bolesti a skutečnosti, že novokain nebo novokain hydrokortizon blokáda s touto chorobou je nejběžnější metodou zastavení bolesti v praxi lékaře jiné specializace (chirurg, traumatolog, atd.), pro topickou diagnózu je vhodné použít syndromový systém lumbální diskotéka, kterou navrhl BL Dubnov (1967).

Paravertebral radikální blokáda je zobrazena radikulopatií (funiculitida). Aplikujte 0,5-1% roztoku novokainu nebo jeho směsi s emulzí hydrokortizonu, méně často s jinými léky. Směs roztoku hydrokortisonu a novokainu se připraví bezprostředně před použitím. V injekční stříkačce se odebírá 50-75 mg hydrokortizonu, pak roztok novokainu a tato směs se stává ze stříkačky do sterilního skla. Důkladně promíchejte a přidávejte správné množství novokainu (obvykle ne více než 100 ml). Je nutné mít druhé sterilní sklo s čistým roztokem novokainu správné koncentrace.

Novocaine se používá k přípravné anestezii a hydrokortizonu - k podání přímo do oblasti šňůry.

Interkostální blokáda novokainu. Blokáda ischiatického nervu

Nejčastější příčinou bolesti v krku, včetně lokalizované v místech velkých a malých týlní nerv je podrážděná kvůli degenerativním onemocněním disk krční kořenového podráždění nebo perivaskulární plexu osteofytů obratlů tepny unkovertebralnogo kloubu. V těchto případech novokain (novokain-hydrokortizon) blokády cervikální kořeny a stelátní uzel. Účel interkostálního novokainu blokády je zavedení řešení v interkostálním prostoru k umístění nervu.

Intercostal blokády v závislosti na místě injekce Novocainum jsou rozděleny na parasternální, přední, boční a zadní. Výběr úrovně blokády je určena lokalizací místa nemoci nebo poranění. Při provádění blokády je třeba si uvědomit, že neurovaskulární svazek nepřesahuje celou cestu podél spodního okraje žebra. V zadních částech žeber, počínaje kloubem tuberkulózy žebra a příčným procesem páteře do počáteční části žebrových drážek, cév a nervů se nacházejí blíže k polovině mezižeberní prostor, v sedmé - desáté nerv mezižebří umístěné mezi žíly (nahoře) a srdeční (dole).

Interkostální blokáda se provádí v poloze pacienta ležícího na zdravé straně. Zpočátku pracují jemné jehly intradermální infiltraci ( „prokainu uzlík“), pak provádí přes zónu silnější jehly kolmo k prvnímu okraji spodní hrany, a pak, vytažení jehly zpět málo, zavede se zdola nahoru v poněkud šikmém směru na dolním okraji žebra. V každém interkostálním prostoru se podává 10 ml 0,5-1% roztoku novokainu. Při provádění blokády v oblasti zadních částí žeber, jak se jehla pohybuje do mezikostálního prostoru, je řízena celistvost nádob (kontrolní aspirace).

Blokáda se provádí, když je pacient na žaludku. Alkoholový roztok jodu se provádí horizontální čárou přes vrchol velkého trochanteru a vertikálně - podél vnějšího okraje ischialního návrší. Průsečík těchto linií je nad ischiadním nervem (bod VF Voyno-Yasenetsky). V tomto okamžiku je vložena jehla a vrstvená infiltrace tkání se provádí postupným posunem jehly směrem k ischiatickému nervu. Zavedení novokainu na tomto místě poskytuje perineurální blokádu. Vyvarujte se intravenózní injekce jehel a anestetik pomocí této metody. Poranění nervu v budoucnu může vést k zjizvení a vzniku přetrvávající bolesti. Proto by použití popsané metody mělo být omezeno pouze na případy extrémně akutní bolesti podél nervu. Doporučuje se blokovat ischiatický nerv pomocí směsi novokainu a hydrokortizonu.

Technika paravertebrální blokáda. Směs aphoninu pro radikulum blokády

Pacient je umístěn na břicho a místo maximální bolesti je určeno palpací, která obvykle odpovídá projekci nejvíce postiženého lana. Neurologické testy uvedené výše jsou také použity k výběru místa blokády postiženého kořene. Pak se na pracovní ploše zpracovává alkoholový roztok jódu a alkoholu. Tenkou jehlou intradermálně v místě předpokládané injekce jehly s větším průměrem se podává novokain, dokud se nevytvoří "citrónová kůra".

K přiblížení k výstupnímu bodu šňůry se zavede druhá delší jehla ve vzdálenosti 3 až 4 cm od vnější strany řady spinálních procesů, což odpovídá požadovanému intervalu mezi obratle, a jak se jehla pohybuje dovnitř, vstříkněte 0,5% roztoku novokainu. Jehla se vstřikuje, jak je znázorněno na obr. 26, před kontaktem s příčným procesem a poté, obejdete ho zhora nebo zespodu (ale směrem k páteře, v úhlu 30 ° vůči sagitální rovině), projděte do hloubky 2 cm a injikujte 10-20 ml 0,5% roztoku novokainu (nebo hydrokortizonové emulze). Celková hloubka vkládání jehly dosahuje v průměru 5-6 cm.

Při akutní unilaterální bolest lumbosacral a bez jasného syndromu monoradikulyarnogo, v praxi efektivně shrnuje hydrokortizon s novocaine míchy ze tří bodů paravertebrálních: mezi obratle Liv a Lv mezi obratle Lv a S1 (sacrum) a v oblasti I sakrálního ústí. Zavedení hydrokortizonu v těchto oblastech je odůvodněno nejčastější traumatizací tkání míchy těchto zón.

U dvoustranných lumbosakrálních bolestí se provádí oboustranná blokáda lanovodů s anestezií tří kordů na každé straně, tj. 6 paravertebrálních bodů.

V závislosti na stavu pacienta, lokalizaci a intenzitě bolesti se podávají různé dávky hydrokortizonu. U jedné injekce (při připojení k jedné šňůře) se spotřebuje 10 až 30 mg. Pokud je provedeno správně blokády radikální bolest okamžitě zmizí nebo klesá po podání roztoku. Blokádu opakujte nejdříve za 2-3 dny. Po blokády předepsat odpočinek v posteli, lépe v pozici na zdravé straně, po dobu 2-3 hodin.

V paravertebrálních blokádách je směs BAAfoninu a výstupního bodu šňůry z intervertebrálního foramenu napájena 1,5 až 8 ml směsi. Celkové množství podávaného roztoku se obvykle pohybuje v rozmezí 30-80 ml, v závislosti na počtu použitých blokády bodů, klinických příznaků onemocnění, jakož i fyzického stavu pacienta. Průběh léčby se skládá z jediné infiltrace, pokud se terapeutický účinek vyskytne rychle, nebo z 2-4 opakování blokády na hřišti. Každá opakovaná infiltrace se provádí 5-6 dní po předchozím. V době podání roztoku mohou být v oblasti inervace odpovídajících nervů různé pocity: pocit těžkosti, tlaku, parestézie, bolestí bolesti.

Další metoda paravertebrální blokáda v lumbosakrální oblasti se vyznačuje skutečností, že jehla je propíchnuta přímo přes spinous proces odpovídajícího obratle nebo bezprostředně na vnějším okraji spinous procesu. K tomuto účelu se intradermálně injikuje malým množstvím novokainu tenkou jehlou a v místech údajné injekce blokovací jehly vzniká "kůra z citronu".

Potom je pomocí anestezované oblasti kůže vložena jehla o síle 8-9 cm, která prochází v sagitální rovině podél bočního povrchu spinózního procesu a snímá jehlu "klouzavou" přes kostí.

Jak se jehla pohybuje vpřed, novokain se vstřikuje nepřetržitě. Jehla je vstřikována, dokud nedojde k pocitu odolnosti kostí, což znamená, že špička jehly dosáhla oblouku obratle.

Pavilon jehly je mírně odkloněn od středové čáry a jehla je posunuta o 1-1,5 cm ven, takže její špička se pohybuje poněkud bočně po zadním povrchu oblouku.

V této poloze jehly 10-15 ml 0,5% roztoku novokainu, který se rozděluje mezi periostem a fascia hluboké svaly dozadu na horní a dolní okraje oblouku obratle, infiltrová oblast horní a dolní mezibuněčné foramen, přes kterou procházejí odpovídající lana.

S ohledem na překryv radikulární inervace a také vzácnost léze jednoho kořene je vhodné provádět blokaci na úrovni tří spinusových procesů sousedních obratle. Častěji je to Liv, Lv a S1. Celkem se podává přibližně 45-50 ml 0,5% roztoku novokainu.

Tato metoda paravertebrální blokáda obzvláště vhodné v případě potřeby blok kabely současně z obou stran (v dvoustranném obratle syndromu) - pak tři body propíchnutí jehlou přímo nad každou z trnové výběžky podávaných řešení novokain, která je vedena do spodní části rukojeti na obou stranách.

Pokud je nutné provést paravertebrální blokády na obou stranách je nutno vzít v úvahu možnost společného působení novokainu, u kterého je lepší použít 0,25% roztok novokainu.

Epidurální blokáda. Indikace a technologie epidurální blokáda

Epidurální blokáda souhlasil s výzvou blokády kořenů spinálních nervů provedených zavedením novokainu epidurální prostor sakrální oddělení páteře. V této podobě blokády roztok novokainu se ve skutečnosti injektuje do radikulárních nervů Najotta procházejících epidurálním vláknem mezi hlavní linií dura mater a vnitřním okrajem intervertebrálního foramenu.

Obecně řečeno, epidurální prostor Jedná se o štěrbinový uzavřený prostor válcového tvaru mezi periostu vertebrálního kanálu a dura mater. To vám umožní injektovat roztok pro epidurální anestetikum bez poškození pacienta. Epidurální prostor je naplněna velmi volnou tukovou tkání, která obklopuje radikulární nervy a masivní venózní plexusy.

Souhlasili jsme s rozlišováním "skutečně epidurální prostor»- na úrovni sacrum v sakrálním kanálu - a "epidurální prostor" - po zbytek páteřního kanálu. Na okraji bederní a sakrální divize páteře tyto prostory jsou navzájem odděleny spojovacími tkaninami, které se táhnou mezi dura mater a periostem. Anestetický roztok zavedený v epidurální prostor, oddělující tyto prameny, proniká do epidurálního prostoru. Proto s opakovanou blokádou je novokain snadněji a více rozšířen do epidurálního prostoru bederní oblasti páteře.

Při provádění epidurální blokáda je třeba si uvědomit, že v dutině sakrálního kanálu je duralový vak, jehož spodní konec končí na úrovni SII-III obratle, tj. ve vzdálenosti 6 až 8 cm od sakrálního otvoru. To je důvod, proč hlubší posun jehly, může proniknout skrz dura mater, a pak se to stane reálné nebezpečí zavedení novocaine do subarachnoidálního prostoru, jeho distribuce v regionu ležícím míchy úseky se všemi vyplývajícími důsledky. Sakrální kanál končí s otvorem, v jehož prostoru epidurální prostor je vymezena membránou spojivového tkáně, podkožním tkání a kůží. Orientace vstupu do sakrálního kanálu jsou sakrální rohy umístěné po stranách vchodu a obvykle dobře hmatatelné pod kůží.

Indikace pro epidurální blokádu jsou ty klinické formy lumbosakrální radikulitida, při kterých dochází k vícenásobnému poškození sakrální a lumbální radikulární nervy. Blokáda To je také ukázáno v aseptické, reaktivní epidurites této lokalizace. Blokáda nejsou účinné u arachno-radikálů, meningoradikulitidy, meningoradikulitidy a neuritis sedacího nervu.

Metodologie epidurální blokáda VK Romanov (1971) popisuje následující. Pacient zaujímá pozici nebo polohu loketního kolena na své straně s ohnutými a spodními nohami (přednostně - na straně léze kořenů). Je nutné úplně izolovat konečník, který se provádí pomocí tamponů a sterilního ručníku, který je na kůži fixován lepidlem. Po důkladné dezinfekci kůže alkoholem a alkoholovým roztokem jodu se palpace určuje vstupem do sakrálního kanálu - spodní sakrální otvor umístěný mezi nohami kokosu. Na tomto místě se vytvoří velmi tenká jehla intradermální anestezií, aby nedošlo ke ztrátě palčivých orientačních bodů vstupu do sakrálního kanálu.

Pro epidurální blokáda Použijte jehlu o délce 5-6 cm, nejlépe s kratším, než je obvyklý řez, což pomáhá předcházet zranění žil epidurálních vláken. Rychle krátká "rána" kolmá na membránu, která zavírá vstup do kanálu, propichuje kůži, podkožní tkáň a samotnou membránu. Pak změňte směr jehly a snižte její pavilon o 20-30 °, tedy téměř na vodorovnou úroveň. Jehla je zasunuta do sakrálního kanálu do hloubky nejvýše 4 až 5 cm a zároveň monitoruje polohu špičky jehly tak, že nasává injekční stříkačkou. Když se z jehly objeví čirá kapalina (CSF!), Jehla se odstraní a nový pokus není proveden k provedení epidurální blokády v daný den.

Když se v injekční stříkačce objeví krevní jehla, jehla se přesune zpět a znovu se poloha monitoruje nasáváním injekční stříkačkou. Absence krevní stříkačky a CSF dává právo zahájit zavedení roztoku novokainu. Roztok novokainu 0,25-0,5% se podává velice pomalu, po částech několika mililitrů, zatímco neexistuje významná rezistence. Pacient naznačuje pocit prasknutí a postupně se pohybuje nahoru.

Celkové množství novokainu podané během epidurální blokády, obvykle 30-60 ml. Při provádění epidurální blokáda společně s novokainem mohou být podány 3 ml 5% roztoku thiaminu (vitamin B1) a 200-500 μg kyanokobalaminu (vitamín B12).

Novorozenecké a novokainové hydrokortizonové epidurály se také úspěšně používají blokády. Efekt je spojen s protiedematózním účinkem kortikosteroidů, což je jejich použití pro léčbu diskogenní radikulitidy teoreticky odůvodněné, protože v patogenezi tohoto onemocnění hraje velkou roli reaktivní edém disk a koreletů. Během blokády lékař musí pečlivě sledovat stav pacienta. Na konci roku blokády pacient je poslán do oddělení, kde musí ležet po dobu 30-40 minut na straně pacienta s mírně zvednutým hlavovým koncem postele.

Peridurální blokáda. Indikace a technika epidurální blokády

V posledních letech se rozšířilo používání injekcí novokainu v oblasti epidurálního prostoru. Lumbální část epidurální prostor a jeho hranice se sakrální částí odpovídají lokalizaci bolestivého procesu s více lézemi lumbální kořenů, častěji v důsledku aseptické epiduridy. Přidávání léčivých látek do této oblasti přímo do radikulárních nervů a tkání, jejich okolí poskytuje nejkomplexnější farmakologický účinek.

Pacient je položen jako u normální bederní punkce, na straně léze. Po ošetření kůže a předběžné anestezii mezi spinusovými procesy obratle LIII a Liv nebo Liv a Lv, méně Lv a S1 (v závislosti na preferenční procesu lokalizace) podáván vpichu jehly stylet s hloubkou 1,5-2 cm přísně ve střední linii a v sagitální rovině. Mimo, do epidurálního prostoru, jehla musí projít následující vrstvy: kůže, podkoží, supraspinatus vazů a žluté vazů; Teprve poté, že jehla proniká do epidurálního prostoru se nachází v hloubce 4-6 cm. Po vložení jehly do hloubky 2-2,5 cm trnu se odstraní a k němu připojené luer injekční stříkačky 5 ml novokain roztoku a vzduchové bubliny pod pístem stříkačky.

Další vyvíjení jehly probíhá pod kontrolou vzduchové bubliny a pocity odporu, když je aplikován tlak pístní tyče. Dokud je špička jehly v tloušťce vazy, píst "pramení", vzduchová bublina v injekční stříkačce je stlačena a roztok nevyteká. Jakmile konec jehly pronikne do epidurálního prostoru, pocit odporu se zastaví (píst už nezpružuje), vzduchová bublina přestane kontrastovat a roztok začne volně proudit ze stříkačky. Je nesmírně důležité zajistit, aby byla jehla skutečně v epidurálním prostoru a nepronikla přes dura mater do subarachnoidního prostoru míchy. Odpojte stříkačku od jehly a pozorujte, jestli z ní vychází tekutina.

Je známo, že tlak v epidurálním prostoru je vždy nižší než atmosférický a jeho průměrné hodnoty jsou 50-100 mm vody. To je založeno na použití pro sledování špičky jehly v epidurálním prostoru symptomu "polknutí". Stříkačka s kapkou roztoku na jeho kanyly jehly přivést do stanu, a v případě, že ve skutečnosti je v epidurálním prostoru, tlakový rozdíl mezi síle roztoku kapičky proudí do dutiny jehly a, jak to bylo „požití“ jí. Chcete-li posoudit dopad hrotu jehly v tomto prostoru, můžete použít jiné techniky. MD Nudel (1963) popisuje následující. Po anestezii kůže se jehla s trnem injektuje do hloubky 1,5-2 cm mezi tkáně bederní obratle. Pak se mandran odstraní a skleněná trubice je připevněna k jehlu, která se obvykle používá ke zkoumání tlaku kapaliny.

Před připojením jehly se trubice naplní sterilním izotonickým roztokem chloridu sodného na úroveň 100 mm vody. Art. K roztoku tekla z trubice k jeho spojení s jehlou, do horního konce trubky upínací prst, a po uvolnění spojení. Přesunutím jehly do hloubky 4-6 cm se obvykle zjistí, že hladina kapaliny ve zkumavce začíná klesat. To znamená, že konec jehly je v prostoru s podtlakem. Další postup jehly, jako v dříve popsaném recepci, a v tomto případě je zastaven (jinak prorazí tvrdé pleny), injekční stříkačka nebo skleněná trubice se odpojí a pečlivě kontrolovat, zda se vychází z jehly CSF. Ujistěte se, že jehla je v epidurálním prostoru, pomalu injikujte několik ml do 40 ml 0,5% roztoku novokainu. Někdy se k roztoku přidá hydrokortison (25-60 mg), vitamin B1 (200-500 μg) a další činidla.

Je třeba mít na paměti, že zavedení velkého množství novokainu může vést ke vzniku kolapsu. Aby se zabránilo této nebezpečné komplikaci 15-20 minut před epidurální anestezií, je nutné podávat kofein a lidé náchylní k hypotenzi jsou efedrin.

Peridurální blokáda vyžaduje velkou pozornost a péči od lékaře. Když jehla proniká do subarachnoidního prostoru, je nutné upustit od pokračování postupu. Pokud blokády novokain roztok byl injikován do subarachnoidálního prostoru, měl by okamžitě dát zvýšené polohy horní části těla pacienta (aby ji) zrušit 15-20 ml CSF a několik hodin pečlivě sledovat její stav (Novocaine vstupu do horního prostoru míšní tekutině může ohrozit zastavení dýchání !). Po epidurální blokády vždy umístěte pacienta na lůžko tak, aby krční a hrudní oddělení páteře byly nad lumbosakrální.

Jaká je blokáda páteře?

Blokáda páteře se používá jako účinná metoda eliminace hlavního příznaku onemocnění bolesti zad. Těžká bolest je spojena s patologickými poruchami v páteři, u kterých je porucha páteře porušena. Tento postup není způsob léčby problémů s vráskami, ale pouze způsob, jak zmírnit syndrom bolesti.

U páteře není injekce snadným postupem, proto je blokáda využívána pouze jako poslední možnost, pokud jednoduché metody léčby bolestivého syndromu nepomáhají.

Bolest uškrceného nervu je dána v končetinách, v závislosti na postiženém nervu a jeho inervaci. V případě syndromu chronické bolesti dochází k centrálnímu zaměření zánětu v mozkové kůře. Takové centrum nemůže být touto metodou odstraněno a je třeba využít léčby pouze pomocí silných antidepresiv a antiepileptik.

Co je to blokáda?

Blokáda páteře, co odpovídá definici - blokáda je dočasné odpojení nervového vedení vláken, které jsou náchylné k bolesti. Pro blokádu se používají lokální anestetika, které blokují buňku inhibicí potenciálně závislých sodíkových kanálů. Vedle léčby symptomatické bolesti může bodnutí bolesti zad zprostředkovat přesné určení, kde leží bolest. Není vždy možné, aby lékaři stanovili polohu nervu nebo zadního kotouče, protože tato metoda určuje, jaký segment hřbetu dosáhne bolesti.

S bolestivostí ve sloupci páteře zavedení anestetika okamžitě zablokuje syndrom bolesti.

Pokud se tak nestane, pak by lékaři měli odkazovat na jiné metody diagnózy, protože příčinou bolesti je zcela odlišná patologie. Terapeutickou blokádu páteře provádí výhradně lékař, který má vyšší lékařskou výchovu. Tato manipulace vyžaduje odborné znalosti o anatomii a topografii zadní části zad, a proto se provádí hlavně v neurologických, neurochirurgických a traumatologických jednotkách.

Vzhledem k tomu, mícha je velmi citlivá na vnější hrozby ve formě bakterií a virů, terapeutické spinální blokáda nutně prováděny za sterilních rukavic a to míšní blokádu v operačním sále, nebo sterilní procesní. Obecně platí, že proces je podobný lumbální punkce tekutiny, s tím rozdílem, že se pacient leží na břiše, spíše než na straně, a vstřikovací není nutně v dolní části zad.

Blokáda bolesti zad jako způsobu boje má několik výhod. Za prvé poskytuje pacientovi extrémně rychlý výsledek, což zmírňuje syndrom bolesti. Postup nemá pro člověka dlouhé důsledky, což mu umožňuje opakovaně provádět, čímž účinně bojuje s příznaky.

Některé léky v roztoku také nesou protizánětlivý účinek, například glukokortikosteroidy. Při působení na imunitu snižují množství sekrece histaminu v tkáni, což brání vzniku zánětu.

Není třeba se domnívat, že byste doma udělali vlastní blokaci, zvláště když neměli řádné vzdělání, dokonce ani s vědomím, jak zablokovat. Provedeno správně injekce může mít za následek ztrátové funkce páteře, virových onemocnění míchy, zhoršení stavu pacienta, myelitida, encefalitidy a minengitu.

Indikace blokády

Protože blokáda nese s sebou hlavní cíl - eliminaci bolestivého syndromu, je indikací syndromy akutní bolesti, pokud:

• Osteochondróza;
• Protržení disku;
• Intervertebrální kýla;
• Intercostální neuralgie;
• Neuralgie citlivých nervů na zádech;
• Myozitida;
• Spondylartróza.

Nejčastějším projevem jsou degenerativní dystrofické poruchy páteře. Podle doporučení není možné postupovat častěji než 4krát ročně. Někdy blokády určují kursy 10-15 injekcí, které jsou umístěny s přestávkou 5-6 dní. To umožňuje vyloučit možnou tvorbu bolestivého zaměření v kortikálních oblastech hemisféry.

Druhy blokád

V závislosti na umístění místa bolesti se rozlišují následující typy blokády páteře:

• Cervikální blok;
• Hrudní blok;
• Thorako-bederní blok;
• Sakro-bederní blokáda;
• Kokcygeální blokáda;
• Paravertebrální blokády.

Krční a hrudní

Název blokády vzniká přímo z jejich umístění. Cervice se dělají na úrovni 1-7 krčních obratlů. Blokády překrývajícího se obratle umožňují odstranit nejen bolestivý syndrom na úrovni krku, ale také v celé páteři. Prsty umožňují odstranit bolestivé syndromy nervů zodpovědných za horní končetiny, vnitřní orgány a inervaci svalů kufru. Jsou umístěny na úrovni 1-12 hrudních obratlů, což umožňuje tyto oblasti znecitlivění.

Thorako-bederní

Torakoabdominální-bederní blokáda umožňuje zanestetizovat dolních končetin, vzhledem k tomu, že inervace, který se koná na své úrovni, je zodpovědný za pánevních svalů dolních končetin a některé střev. Blokáda, který dělal přechod pod hrudní páteře v bederní jsou většinou diagnostický účel - blokáda bederní páteře a kokcygeální blokády.

Paravertebral

Paravertebrální blokády jsou umístěny v samostatné větvi nervu a nedotýkají se celé míchy. To vám umožní anestetizovat pouze jednu polovinu těla, což je někdy dostatečné k odstranění bolestivého syndromu a k diagnostice místa poškození svalů, kloubů nebo nervů. Postup je prováděn zavedením anestetika do oblasti paravertebrální linie. Tato linie je umístěna na úrovni příčných procesů obratlů. Koncept paravertebrální blokády znamená nejen blokádu paravertebrální linie, ale také blokádu, nikoliv v samotné páteři, ale v oblasti vedle ní.

V tomto případě mohou být paravertebrální blokády rozděleny do:

• Intradermální;
• Podkožní;
• Intramuskulární;
• Perineurální nebo radikulární.

Stejně jako výše uvedené typy blokády jsou volány z místa podání anestetika. Intradermální a subkutánní mohou anestetizovat vrstvy epitelu v páteři. Intramuskulární způsobuje uvolnění napjatého a zaníceného svalstva, má antitenzivní účinek, zjednodušuje bolestivý syndrom. Perineural je zaměřen na vypnutí nemocného nervu pacienta.

Léky pro blokády

Jako hlavní blokáda léku se používají roztoky novokainu a léků na led.

Přeruší vedení nervového impulsu podél nervu tím, že brání působení sodíkových kanálů. Kromě těchto léků lze použít glukokortikosteroidy, jejichž úkolem je snížit zánět v poškozených kloubech. Samostatně, bez léků na led nebo novokain, nejsou používány, protože nemají silný analgetický účinek. Vitamíny, lidázy, ATP nebo thromboliziny se také používají v závislosti na poškození a rozvoji patologie.

Kontraindikace k blokádě

Všechny kontraindikace jsou založeny na typu zpětné patologie. Zvažte nejčastější kontraindikace:

• Krvácení vyvolané hemofilií, absence krevních destiček, patologie hematopoetických systémů, podávání antikoagulancií;
• Infekce v těle;
• Nedostatek vědomí;
• Citlivost na roztoky používané v blokádě;
• Patologie srdce a srdečního svalu;
• Myasthenia gravis;
• Hypotenze cév;
• Epilepsie;
• Duševní choroby;
• Poruchy jater;
• Těhotenství.

V procesu vytváření blokády je tkáň přerušena, vzniká krvácení. Pokud nedojde k dostatečnému rychle sražení krve pacienta, krev se dostane do míchy a způsobí poškození nervové tkáně. Podobně infekce vstupují do míchy a zničí tkáň.

Přítomnost vědomí je důležitá pro diagnostické účely. Navíc v bezvědomí není možné posoudit stav míchy a provést diagnózu. Citlivost na léky je hlavní kontraindikace - anafylaktický šok ohrožuje život pacienta. Anestetika ovlivňuje srdeční frekvenci a srdeční frekvenci. Pokud máte s ním problémy, musíte najít jiný způsob, jak zmírnit syndrom bolesti. Totéž platí pro hypotenzi krevních cév a myasthenia gravis. Epilepsie je důsledkem vzniku bolestivého zaměření v mozku, proto je nutné tuto skutečnost brát v úvahu při blokádě.

Injekční léky se metabolizují játry, proto je při jejich hypofunkci nutné správně vypočítat dávku tak, aby nedošlo k negativním účinkům na druh žloutenky.

Komplikace

Tento postup nevylučuje vývoj komplikací. Mezi ně patří krvácení, infekce v místě punkce, poškození mozkových membrán. Pokud je prováděn nezkušeným lékařem nebo bez správné přesnosti, je možné poškodit měkké tkáně na zádech. Taková škoda vede k vzniku nežádoucích vedlejších účinků. To je další silná indikace postupu pouze v lékařských zařízeních pod vedením lékaře. To zahrnuje anafylaktický šok. Takový projev vyžaduje naléhavý lékařský zásah, aby se zabránilo smrti pacienta.

Komplikace jsou rovněž možná při podávání anestetik a kortikosteroidů. Reakce organismu se zkoumá intracutaneously pomocí zkušební injekce. Ale samotné léky mají negativní reakce. Anestetika ovlivňují srdce a kortikosteroidy mají oslabenou imunitní odpověď. Musíte pochopit, že postup je složitý a je prováděn pouze odborníkem. Nesprávně vstřikovaný výstřel a jeho komplikace mohou ohrozit lidský život. Dej si záznamy o svých činnostech.