Diverticulum (z latiny. divertikulus - cesta k boku) se nazývá sakrální výčnělek stěny dutého orgánu, který komunikuje s jeho světlem. Poprvé termín "diverticulum" byl používán Cruveilhier v 1849 když popisuje malou kapsu stěny dutého orgánu.

Divertikulární část gastrointestinálního traktu se nejčastěji vyskytuje v hrubém střevě a potom v dvanáctníku.

Frekvence duodenálního divertikuly se podle literatury liší od 0,016 do 22%. Divertikulum duodenum se nachází u lidí různého věku, ale častěji než 50 let. Téměř stejně často jsou muži i ženy nemocní.

Problematika etiologie a patogeneze divertikulum dvanáctníku k dnešnímu dni zůstává nevyřešen: je třeba poznamenat, že pro výskyt divertikulu je nutné oslabit duodenální stěnu, zvýšit tlak uvnitř střeva a tah ven z vnější strany. Většina autorů se domnívá, že ve stěně dvanáctníku existují oblasti s vrozenou vadou v kruhových a podélných svalových vrstvách a že v důsledku toho se stěna v tomto místě postupně stává slabá a klesá. Nicméně, omezit se na rozpoznání pouze vrozené vady je obtížné: - divertikulum v mladém věku je extrémně vzácné. Je zřejmé, že jak vrozené, tak získané faktory hrají roli při tvorbě divertikuly duodena.

Mezi mnoha příčin, které přispívají k tvorbě divertiklů duodena, následující: slabost stěny duodena, obvykle v místě plavidel procházejícím svalové vrstvy (nejvíce divertiklů umístěn na konkávní straně mezenterické dvanáctníku, kde zahrnují plavidla); slabost stěnové části, způsobené přítomností heterotopické pankreatické tkáně v místě, dvanáctníku (najde pankreatické tkáně na základně divertiklu); přítomnost "inkluzí" tukové tkáně ve svalové vrstvě, která určuje slabost stěny v této oblasti; existence vrozeného výčnělku - dodatek v dvanáctní stěně (vývojová vada); trakce stěny duodena, které se vyskytují se zánětlivými změnami v okolních orgánech nebo s atrofickými změnami; slabost stěny v důsledku dřívějšího ulcerace; zvýšený tlak v duodenu kvůli částečné obstrukci nebo enteroptóze.

Podle našich pozorování (71 pacientů s duodenálním divertiklů), roli při vzniku divertiklů může hrát vrozenou nebo získanou slabost svalových buněk. V tomto směru jsme se snažili, aby pečlivě zkoumat a diagnostikovat všechny „prvky únavy“: snížený turgor kůže a pružnost nalezen u 11 pacientů, svalová slabost, a to zejména v oblasti břicha (volná přední břišní stěny) - 12, je rozdíl přímých břišních svalů - v 6, pupochkovaya kýla - r 3, ingvinální - y 1, kýla v pooperační jizvy - y 1, gastroezofageální reflux (kardie nedostatečnost) - y 6, výhřez v - y 2, visceroptosis - 1 pacient. Významnou roli, podle našeho názoru, změny hrají v dutině břišní, které vedou k tvorbě adhezí, a tím může způsobit trakční duodenální stěny a postupné vytváření diverticula. Tak, 28 z 71 pacientů utrpělo laparotomie, a všichni pacienti s divertikly dvanáctníku byla objevena teprve nějaký čas po operaci.

První snažte se klasifikovat divertikulu Duodenum byl vyroben v roce 1894 Reggie a Shaw, kteří izolovali divertikulu vrozené a získané. Vrozená považovali divertiklů, jehož příčina není známa, a získal - ti, jejichž etiologie je více či méně jasné (vředy, zánětlivé procesy v přilehlých orgánů - žlučníku, pankreatu, střeva). Existují také výrazy "pravdivý" a "falešný" divertikul.

Zvláštní druh divertikulu - pseudodivertikuly způsobené proniknutím vředu, byl přidělen Chitambar a Springs. Rozdělení divokého dvanáctníku na primární a sekundární byl nejprve navržen anglickým vědcem Odgers v roce 1930. AD Rybinskii (1937) rozděluje divertikulu na funkční a trvalé divertikuly. Funkční divertikum zahrnuje ty, které jsou viditelné radiograficky pouze v době kontrakce duodena a v klidu chybí. Konstantní divertikulum se obvykle během RTG vyšetření plní dlouhým báriem. S. N. Mamykin rozděluje všechny divertikuly duodena na komplikované a nekomplikované.

Domníváme se, že pro praktické účely by měla být divertikula duodena rozdělena na primární a sekundární, rozpoznávající divertikulu jako primární, etiologie je nejasná a sekundární rozdělení jsou způsobeny známými příčinami. Rozpoznáváme také rozptýlení komplikovaných a nekomplikovaných divertik, protože to pomáhá stanovit potřebnou léčbu v každém případě.

Tvar a velikost divertikuly závisí na jejich poloze a stáří pacienta. S věkem se počet a velikost divertikulů zvyšuje; to potvrzují naše údaje. Nejčastěji se vyskytují divertikuly s kulatým nebo oválným tvarem, méně často s lávkovým nebo válcovitým a bipolární divertikulou. Popsána "dcera" divertikulu v hlavní, "mateřské". Hrdlo divertikulu je v takových případech samo o sobě. Může být široký a úzký. Úzký lumen cervixu podporuje vývoj zánětu a infekce v divertikulu; se širokým krkem je tato možnost menší. Rozměry divertikulu se mění (v průměru o průměru 2 až 8 cm). Častěji divertikulární duodenum je jediné, ale existuje také několik.

Divertikulum dvanáctníku je kombinováno s divertikulou tenkého střeva ve 3%, tlusté - v 9,2%, v celém gastrointestinálním traktu - v 1,5% případů.

53 pacientů pod naší kontrolou mělo jediný divertikul, 18 mělo více divertikul; 13 pacientů mělo dvě divertikuly, čtyři měly tři divertikuly, čtyři měly čtyři divertikuly.

Ve většině případů na dno divertikulu neexistuje prakticky žádná svalová vrstva, s výjimkou velmi tenkých nebo dvou vláken. Sliznice je ztenčená, ale ve většině případů stejná jako ve střevě; existují pouze Brunnerovy žlázy.

Ve většině případů, divertiklů uspořádán v sestupné části dvanáctníku (62 - 83%), a většina z nich se nachází na konkávní nebo vnitřní boční mezenterické dvanáctníku blíže dozadu v těsném kontaktu s hlavou pankreatu a společného žlučovodu. Tato skutečnost divertiklů umístění v sestupné části v blízkosti popsaných struktur je z hlediska hlediska možných komplikací a zvláštnostmi chirurgické techniky velmi důležité. Preferenční lokalizace divertiklů na vnitřní stěně střední třetině sestupné části dvanáctníku v důsledku slabé střevní stěny v této oblasti v důsledku výskytu plavidel.

Ze 95 divertikulů jsme identifikovali 56 (tj. Více než polovinu) v sestupné sekci dvanáctníku, 39 ve střední třetině, 6 ve spodní třetině a 11 v divertiple v horní třetině. Druhé místo pro lokalizaci je obsazeno dolní horizontální částí - 21 divertikly. V žárovce dvanáctníku se setkal pouze jeden divertikul, ve vzestupné části - 7, v horní horizontální - 4, v horní a dolní koleno - 3 divertikulu. Z 95 divertikul 89 bylo umístěno na vnitřní straně duodenálního kroužku a pouze 2 - na vnější straně.

Klinický obraz s divertikulí chudí v příznacích, ale v některých případech jsou vyjádřeni.

Podle IE Golovanova lze s duodenální divertikulí identifikovat několik typů poruch:

• 1) dyspeptické,
• 2) ulcerativní,
• 3) podobný obrazu onemocnění jater a žlučníku;
• 4) simulující obraz pankreatu se ztrátou hmotnosti a vývojem kachexie.

VP Semyonyako rozlišuje v závislosti na povaze bolesti následující klinické formy divertikuly: latentně asymptomatické, vředové, smíšené, hepatoveikulární a pankreatické.

AV Efremov (1964), který zaznamenal 43 případů vředu divertikulum-duodenální, se domnívá, že během onemocnění lze identifikovat několik období. Na počátku, kdy se zánětlivý proces v divertikulu ještě nerozšířil na hlubší sliznici, jsou pacienti utrpení různými dyspeptickými poruchami. Vzhledem k tomu, že se celá tloušťka stěny divertikulu podílí na zánětlivém procesu, až po sérový obal, při vzniku vředu se klinický obraz divertikulu mění a získává rysy peptického vředu. Při každé exacerbaci zánětlivého procesu se k předchozím poruchám přidávají nové, což odráží příznaky dalšího vývoje komplikací jak z divertikulu, tak i od sousedních orgánů.

Podle našich pozorování, tyto příznaky jsou nejvíce charakteristické divertikly dvanáctníku: bolest v pravém polovičním nadbřišku, říhání vzduchu,, snížená chuť k jídlu, zácpa, pálení žáhy, slabost, nevolnost,, nestabilní stolice, hubnutí, nadýmání, průjem, zvracení,, hořkost v ústech, škytavka, kručení v břiše, bolest v pupek,, bolesti pletence, sucho v ústech, obtíže při polykání. Bolest je hlavním příznakem. Nejčastěji se nachází v epigastrické oblasti a dochází po určité době po jídle. Bolesti jsou bolavé, trvalé a jiné; z vředů nedostatek dlouhodobých remise. Výskyt bolesti nebo jejich zesílení se pozoruje téměř u všech pacientů po bohatém jídle s přejíráním; povaha jídla také ovlivňuje výskyt bolesti: ostrý a hrubý pokrm vždy "posiluje bolest v břiše. Snažili jsme se zjistit závislost bolesti na pozici těla pacienta. Pozice na pravé straně je nejvýhodnější pro vyprazdňování divertiklem, a polohu na zadní straně, což způsobuje, že přetížení, a pravděpodobně tlak na pankreatu - tedy výskytu bolesti. Časté je lokalizace bolesti v epigastrické oblasti s převažujícím ozářením v pravém hypochondriu a také v peripodální oblasti. Lokální bolestivost je spojena s umístěním divertikulu, takže je častější pro palpation pocit bolesti napravo od pupku. U 22 pacientů byla pozorována ulcerózní bolest, která je spojena se zánětem sliznice membrány divertikulu.

Výskyt bolesti může být spojen na jedné straně s divertikly dvanáctníku, se změnami v diverticulum (divertikulitida, vředů, nádorů v divertiklem); za druhé, s tlakem divertikulu na okolních formacích, se značnou velikostí a dlouhým zpožděním v potravinách. Topografie dvanáctníku, především jeho blízkost k slinivka přispívá k tomu, někteří pacienti poznamenat, dyspeptické poruchy, jako je pálení žáhy, nevolnost, říhání, vzduch nebo jídlo jedl, a vzácně, zvracení. Tyto poruchy mohou nastat pouze při patologických změnách v divertikulách.

Průběh divertikulu duodena je chronický. Průměrná délka onemocnění je 5-20 let. Pravidelně dochází k exacerbacím, jsou nové stížnosti a příznaky. Každá exacerbace probíhá zvláštním způsobem. Jednou z hlavních příčin exacerbace u našich pacientů je narušení stravy.

Ve studii u pacientů s divertikly ‚duodenální‘ gut označen distenze, bolesti na povrchu, stejně jako na hluboké palpaci v nadbřišku regionu a přímo piloroduodenalnoy zóně, ukázaly trend směrem ke snížení kyselosti žaludku.

Jak lze vidět z našich pozorování, neexistuje žádný specifický klinický obraz pro dvanáctní divertikulum. Symptomatická divertikulová klinice duodena se často podobá onemocněním jako je peptický vřed, cholecystitida, pankreatitida. Nicméně, V. Kh. Vasilenko rozlišuje několik syndromů v dvanáctníku divertikulu: gastrointestinální, pankreatobiliární, typ akutního břicha a smíšené formy. Pojďme se zabývat dvěma hlavními.

Většina divertikul dvanáctníku se klinicky projevuje gastrointestinální forma. Jeho symptomy jsou určeny různými poruchami žaludku a dvanácterníku. Hlavním příznakem je bolest, nejčastěji v epigastrické oblasti, více v pravé polovině. Bolest často po jídle vzrůstá, obzvláště bohatá. Podařilo se nám zaznamenat závislost takových bolestí na pozici těla pacienta. Kromě bolesti, různé výrazné dyspepsie jako ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zřídka zvracení, pálení žáhy, říhání nebo vzduch s pachem zkažených vajec, onemocnění střeva.

Dalším nejčastějším projevem divertikulu duodena je pankreatobiliární forma. Symptomatologii onemocnění u těchto pacientů je způsobeno poruchou funkce žlučových cest, jater, slinivky břišní (poruchy motorických funkcí žlučových cest, - složení dvanáctníku a modifikací funkčních testů jater a slinivky břišní). U pacientů v této skupině byla bolest odlišná lokalizace než u předchozí skupiny. Bolest se obvykle nachází v pravém hypochondriu nebo je v přírodě zahalena. Je třeba poznamenat přítomnost průjmu u takových pacientů.

Komplikace dvanáctní divertikuly. Komplikace divertikulu duodena mohou být způsobeny patologickými změnami v samotném divertikulu nebo v důsledku jeho tlaku na okolní struktury. Objevují se následující komplikace:

• I. Zánětlivé procesy:
  • 1) divertikulitida:
    • a) akutní;
    • b) chronické; recidivující;
  • 2) duodenity, peridodenity;
  • 3) hepatocholecystitida, pankreatitida;
• II. Vředy:
  • 1) nekomplikované;
  • 2) složité:
    • a) krvácení;
    • b) perforace,
    • c) maligní degenerace.
• III. Post-zánětlivé a post-vředové procesy: deformace, stenóza biliárních a pankreatických kanálků.
• IV. Nádory.

Waugh a Johnston zaznamenají stále obstrukci žlučových a pankreatických kanálků, duodenu. Existují případy, kdy Divertikly obsaženy kameny, komplikovaný akutní perforaci, generální peritonitidy, krvácení na pozadí zánětu, vředů, prasknutí divertiklu a tak dále. D. krvácení je označen není tak vzácné. Forrest v roce 1957 popsal 69 případů krvácení z divertikulu duodena.

Rowlands a král pozorovány pouzdro (63) pro pacienta fatální krvácení v místě perforace části diverticulum dvanáctníku do abdominální aorty.

Divertikulum může být místem neoplastických změn. V literatuře je popsáno 6 případů (2 sarkomy a 4 karcinomy). Byly pozorovány následující komplikace: divertikulitida, peridivertikulitida, divertikulní vřed, pankreatitida, otok divertikulu, poruchy gastrointestinálních funkcí.

Diagnostika nejčastější komplikace - divertikulitida - možné s RTG vyšetření dvanáctníku v podmínkách umělého hypotenze: odhalit hrubých záhybů duodenální sliznici v divertiklem v diverticulum a krku; jsou zdeformované, zhuštěné, opuštěné. Typický je třívrstvý znak: baryum, kapalina a vzduch. Palpace oblasti divertikulu pod obrazovkou je bolestivá. Pozorovali jsme subakutní (u 8 pacientů) a chronickou (ve 36) formách diverti-kulita. Klinicky se divertikulitida projevuje bolestí, nejčastěji v epigastrické oblasti, spojená s postavením těla pacienta. Bolest byla často zesílena po jídle hojného jídla; zjištěné Dyspeptické poruchy, jako je nevolnost, regurgitace vzduchu a požití potravy, někdy zápach zkažených vajec (potraviny zpoždění diverticula).

Peridivertikulitida kdy se rentgenové vyšetření projevuje nerovným obrysem a nedostatečnou přemístěním divertikulu. Ve všech případech se peridivertikulitida kombinuje s příznaky divertikulitidy a jejím dalším rozvojem. Klinické projevy divertikulitidy a peridivertikulitidy jsou neoddělitelné.

Pacient S., 38 ležel, vstoupil do klinice se stížnostmi na křečové hladové bolesti v epigastrické oblasti, vykašlené vzduchem. Je nemocná po celý rok. Při objektivním vyšetření na hrudních orgánech nebyla zjištěna patologie. Jazyk je potažen bílými usazeninami, s hlubokou palpací břicha, v pyloroduodenální zóně je zaznamenána morbidita. Analýzy krve, moči a výkalů nezměněny. Při rentgenovém vyšetření (včetně výzkumu duodena v podmínkách umělé hypotenze) se nenacházejí změny v žaludku tohoto střeva, neexistuje "niche". Horní horizontální část duodena je prodloužena. Můžete vidět hrubé záhyby sliznice v žárovce a horní horizontální části. Na horní stěně vzestupné části dvanáctníku přímo z treytsevoy vazu určena divertikl oválu směřuje vzhůru, a fixovány v této poloze: ve vzduchu, hrubé a zahuštěných sliznice záhyby. Velikost divertikulu je asi 2,5 x 0,6 cm. Suspenze barya se zpožďuje po dobu delší než 6 hodin. Byla potvrzena diagnóza divertikulitidy a peridivertvulitidy.

Je to velmi vážné komplikace, jako je tvorba vředů v diverticulum popsáno Lakey (1940), Marshall (1940), Voskus (1944). V domácí literatuře jsme takové zprávy neviděli. Citujeme pozorování.

Pacient T., 57 let, vstoupil na kliniku s diagnózou duodenálního vředu. Po dobu 2 let byly narušeny nepříjemné pocity v epigastrické oblasti, dyspeptické poruchy, pak se v epigastrické oblasti objevily bolesti, které se zesílily ihned po jídle. Ve stejném období bylo nalezeno divertikum dvanáctníku. Při objektivní výzkumné morbiditě v pyloroduodenální zóně při povrchové palpacii je zaznamenáno. Radiografické vyšetření (obvyklé a za podmínek umělé hypotenze) odhalilo hluboké záhyby sliznice v sestupné části dvanáctníku, zejména v oblasti velké duodenální papilie. Tam, na vnitřní stěně sestupné části, je určen divertikul s průměrem 2,8 x 3 cm, kulatého tvaru. Noha (krk) její délky je až 1,5 cm. Směr divertikulu je mediální. Záhyby sliznice jsou velmi zduřené, deformované. Tam je zpoždění ve významném množství suspenze barya, hlenu a tekutiny v diverticulu po dobu 96 hodin. Po 110 hodinách v diverticulum mnohem méně bária, a po 158 h-jen jeho stopy. Pokud není možné určit duodenography divertiklem vřed o průměru 0,6 cm (přetrvávající depo) konvergence takovouto záhybů sliznice a okolní zánětlivé hřídele. Nebyly zaznamenány žádné další změny. Byla provedena konzervativní léčba antiulcerního typu. Operace se zdržela kvůli hypertenzi pacienta a mrtvici v historii. Po léčbě se zdravotní stav zlepšil, bolest břicha zmizela, vřed se snížil.

U tohoto pacienta simuloval vřed v divertikulu duodena klinický obraz peptického vředu. Pouze při rentgenovém vyšetření dvanáctníku za podmínek umělé hypotenze může být zjištěna lokalizace vředů. Podle našeho názoru prodloužené prodlení v divertikulu potravy (suspenze barya je zpožděno více než 158 hodin) způsobilo zánětlivé změny sliznice, které v určité fázi onemocnění vedly k vředu. Pacient byl pod naší kontrolou po dobu jednoho roku. O rok později, v souvislosti s jevy selhání srdce, byl hospitalizován v městské nemocnici č. 68, kde zemřel s jevy zvyšující se srdeční slabosti. Při pitvě se při pohledu z břicha odhalila následující: ve střední třetině sestupné části dvanáctníku od vnitřní stěny rozšiřuje kruhovou formaci, naplněné vzduchem, o rozměrech asi 2X3 ohmů. Vnitřní zadní stěna této kapsy dvanáctníku (divertikulum) je tavena k pankreatu. Abychom úplně izolovali divertikulu, museli jsme místo pankreatu odříznout. Navíc v oblasti zadní stěny byl divertikul deformován a tato oblast byla svařena ke stěně samotného střeva. Nepopiratelné byly makroskopické známky peridivertikulitidy duodena. Čelo je zvýrazněno. Při vyšetření divertikulu bylo zjištěno, že je nemožné úplně invaginovat kvůli adhezi ke stěně samotného střeva. Při vyšetření divertikuly ze strany sliznice v oblasti zadní strany vykazují stěny ve spodní části bělavý bod o rozměrech 0,4 x 0,5 mm, který se liší od ostatních částí. Toto místo vyvolalo dojem jizvy. Zesilované záhyby se sbíraly k bachoru. Bylo provedeno histologické vyšetření stěny divertikulu (místo zjištěné jizvy bylo provedeno pro studii), což ukázalo, že stěna divertikulu měla tenkou svalovou vrstvu. Neexistují žádné další změny. Místo navrhované jizvy bylo skutečně zarostlé pojivové tkáně v sliznici. Změny, které byly nalezeny v patomorfologické studii, naznačují, že intravitální diagnóza byla správná. V tomto případě byla klinice nepochybně spojena s ulcerací divertikulu, divertikulitidy, peridivertikulitidy.

Mezi pacienty, které jsme pozorovali, 10 mělo příznaky chronická pankreatitida. Bolest v epigastrické oblasti nalevo, někdy obklopující charakter, byla doprovázena těmito pacienty velkou kapilární stolicí; došlo k nárůstu diastázy moči, poklesu aktivity lipázy o více než 2krát, stolice s mnohem neutrálním tukem a významného množství mýdel. Radiograficky, s duodenografií, bylo možné detekovat ploché dojmy ve velkém rozsahu vnitřní stěny sestupné části dvanáctníku bez změn v reliéfu jeho sliznice.

Velmi nebezpečnou a vzácnou komplikací je vývoj neoplasm v divertikulách. Zaznamenali jsme 2 takové pacienty.

Pacient P., 55 let, kdy duodenography na posteromediálním stěně střední třetině, sestupné části duodena diverticulum je definován průměrem asi 3 cm divertiklem - formace ve tvaru kola s poměrně jasný rámec o průměru asi 1 až 1,2 cm předběžné diagnóze.:. Tumor (polyp) v divertikulu nebo v aberantním pankreatu v něm. Operace byla provedena: byla zjištěna duodenitida. Divertikulum byl resekován, na jehož stěnách byly viditelné laloky pankreatu (aberantní pankreas).

Mezi komplikacemi divertikulu duodena jsme také připisovali dyskinezi žlučníku, tlusté a tenké střevo.

Rentgenové vyšetření. Při detekci duodenálního divertiklu vivo bylo možné jen díky metodě rentgenové - jedinou spolehlivou metodu pro detekci divertiklů duodena, divertiklů celého zažívacího traktu. Po provedení konečné diagnózy by měly být vyloučeny všechny ostatní možné příčiny příznaků. Toho je dosaženo úplné, důkladné vyšetření (RTG vyšetření v horní části gastrointestinálního traktu a duodenography, studium dvanáctníku v podmínkách umělého hypotenze) gastrointestinálního traktu. Konvenční rentgenové vyšetření by mělo být prováděno opakovaně. Pozornost je věnována nejen k identifikaci divertiklu, ale také na bolest v něm při prohmatání pod obrazovkou, stejně jako časová prodleva kontrastní látky v divertiklem.

Hlavním rozlišovacím znakem je přítomnost divertiklů slizničních řas vystupujících z lumen střeva do těla přes hrdlo diverticulum. Kromě toho jasné obrysy odhalené formace a detekce jejích kontrakcí také naznačují přítomnost divertikulu.

Diverztikum se vyskytuje v celém duodenu ve stěnách, ale nejčastěji se nachází na vnitřní stěně sestupné části ve střední třetině (obr. 43). Vzácně jsou divertikuly umístěny v dolní horizontální a vzestupné části a extrémně vzácně - v horní horizontální části střeva a v oblasti žárovky. V mnoha případech se divertikuly nacházejí ve všech částech dvanáctníku a mohou dosáhnout gigantických velikostí (obr. 44). Zvláštní pozornost je věnována Divertikly se nacházejí v zóně hlavního dvanáctníku papily (parafaterialnye divertikly), protože často komprimovat společný žluč a pankreatické kanálky a způsobuje porušení odtoku žluči až do žloutenky. Takový divertikul může také způsobit chronickou pankreatitidu v důsledku prodloužení tlaku divertikulu na pankreasu pankreasu.

Divertiklů radiograficky zobrazeny jako další dutin různých velikostí a tvarů, naplněný barnatým jídlem a související lumen isthmus střeva. Obrysy stěn divertikulového těla a děložního čípku jsou jasné, ve většině případů hladké. Divertiklů lépe odhadnout, v případě, že je prováděn výzkum nejen ve svislém, ale i horizontální poloze pacienta, zejména v poloze na pravé straně, která zajišťuje polykací celou smyčku dvanáctníku. Divertikuly jsou lépe detekovány ve studii duodena v podmínkách umělé hypotenze se sondou v Salmanově modifikaci. Pacient na prázdném žaludku polkne dvanáctní sondu s olivou. Jako -jen sonda dosáhne dvanáctníku (obrazovka pod kontrolou), intravenózně injikováno 0,5 ml 0,1% roztoku atropin se smíchá s 1,5 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého, který dělá.deystvie atropin měkčí. Po 5-10 minutách po injekci pomocí sondy s injekční stříkačkou Jeanne se zavede obyčejná suspenze barya. Odstranění rentgenogramů je nutné v horizontální a vertikální poloze pacienta s různými otáčkami. Po získání několik snímků s pevně náplní duodenální smyčky sondou stříkačkou a aplikuje se vzduchem je získán rentgenový snímek „pnevmorelefa“ vnitřnosti.

Je třeba poznamenat, že za přítomnosti divertikulitidy, nejen v rutinním výzkumu, ale také v relaxační duodenografii, jsou ostře vyduté sliznice membrány divertikulu, zesílené záhyby podobné polštáři. Křeče krčku divertikulu jsou periodicky viditelné i po podání antispastických léků. V lumenu divertikulu je často hojnost hlenu. Divertikula v blízkosti velké duodenální papilie se často stláčela a deformovala s nárůstem hlavy pankreatu.

Duodenoskopie se také používá k diagnostice divertikulu duodena.

Léčba divertikulou Konzervativní i chirurgické.

Pacienti s malou divertikulou bez prodlouženého zpoždění v kontrastním médiu a s klinickým obrazem vzácně se rekurentní chronické divertikulitidy s malými funkčními poruchami v sousedních orgánech jsou konzervativní. Při konzervativní léčbě si vždy vyhledejte zvláštní dietu, používejte antispazmodiky, astringenty a protizánětlivé léky, stejně jako oplachování dvanácterníku. Dieta s divertikulou by měla být zaměřena na to, aby potravina vstoupila do gastrointestinálního traktu pomocí mechanicky dobře zobrazovaného obrazu

botanická, nestabilní a chemicky šetrná; musí být také dodržován princip částečné výživy (až 5krát denně) s posledním jídlem 3-4 hodiny před spaním.

Spasmolytické látky (atropin, platyphylline, papaverine) jsou předepsány pro zmírnění křečí a pro snížení bolesti; se zánětem používaly antibiotika, často tetracyklin. Vzhledem k tomu, že dochází k zánětu divertikulu a je udržován dlouhým zpožděním v potravě, je nutné podporovat lepší evakuaci divertikulu. Proto se na základě topografie divertikulu dvanáctníku doporučuje pacientům, aby po jídle získali výhodnou pozici pro evakuaci divertikulu (nejčastěji na pravé straně).

Pro snížení zánětu v použitém divertiklu, který se používá při propláchnutí duodena minerální nebo destilovanou vodou, je izotonický roztok chloridu sodného. Vyplachování dvanáctníku se obvykle provádí ráno na prázdném žaludku a přes noc pomocí konvenční sondy duodena, jejíž umístění v dvanáctníku je kontrolováno pod sítem nebo při podání části A žluči. Prostřednictvím sondy se postupně zavádí a odstraňuje promývací roztok v množství 200 až 300 ml.

Indikace pro chirurgickou léčbu divertikulu dvanáctníku jsou v současné době specifikovány a objasněny. Absolutní indikace jsou život ohrožující komplikace (kruté krvácení, perforace a vývoj v divertikulu maligního nádoru).

Chirurgický zákrok je indikován nepřesvědčivou konzervativní léčbou as podezřením na vznik jedné z výše uvedených komplikací. Chirurgické odstranění divertikuly představuje určité riziko, protože topografická anatomie této oblasti je velmi komplikovaná.

Existuje mnoho způsobů, chirurgické léčby divertikl dvanáctníku, které jsou závislé zejména na jeho umístění: Divertikl inverze následným uzavřením svalových otvorů, odstranění divertiklem, žaludek resekce část a duodenálních vředů, atd. Podle různých autorů, pooperační mortalita je 10%..

Z pacientů, které jsme pozorovali (71) operační léčba byla aplikována v 5, intususcepce divertikulu a šití v příčném směru byly provedeny 4 pacienty, diverticularektomie - 1 pacient. Pooperační průběh a dlouhodobé výsledky jsou dobré.

Domníváme se, že pacienti s divertikulum dvanáctníku by měli být pravidelně s pravidelným (nejméně jednou za rok) rentgenovým vyšetřením žaludku a dvanáctníku. To umožní včasné odhalení komplikovaných komplikací, posouzení dynamiky divertikulu a při prvních známkách divertikulitidy určit vhodnou léčbu.

Divertikulum dvanácterníku

Dévní divertikum je vak, který se vyvíjí v první části tenkého střeva bezprostředně za žaludek, známý jako dvanáctník. Jedná se o dutou trubici, která spojuje žaludek s tenkým střevem. Velikost dvanácterníku je asi 10-12 cm dlouhá. Vývoj výčnělku v této části střeva zpravidla nezpůsobuje žádné příznaky, přestože se v některých případech mohou vyskytnout závažné komplikace. Některé z možných příznaků divertikulu této části tenkého střeva zahrnují reflux nebo nepříjemné pocity v břiše, které se projevují především po jídle. Komplikace mohou zahrnovat infekci, střevní obstrukci nebo dokonce rupturu divertikulu. Jakékoliv konkrétní otázky nebo doporučení ohledně přítomnosti divertikulu dvanácterníku v individuální situaci byste měli s lékařem projednat.

Přesná příčina výčnělku v dvanáctníku je obtížné popsat, přestože věk a špatné stravovací návyky hrají významnou roli při určování rizikových faktorů tohoto abnormálního růstu. Ti, kteří jedí mnoho tučných potravin, stejně jako pacienti starší 40 let, mají vysoké riziko rozvoje tohoto problému. Studie ukázaly, že v některých případech může existovat vazba mezi tímto onemocněním a onemocněním žlučníku.

V mnoha případech, divertiklů duodena jsou diagnostikovány v důsledku lékařských testů určených k diagnostice nebo léčbě jiných chorob, jako diverticulum obvykle nezpůsobuje žádné znatelné příznaky. Někteří pacienti mohou po jídle pociťovat gastrointestinální potíže, i když se to po každém jídle nestane. Nevolnost a bolest spojená s výstupkem 12 duodenálního vředu je často mylně považovány za příznaky jiných nemocí, což vede u mnoha pacientů nedošlo k návštěv u lékaře, dokud dojít k vážným komplikacím.

V případě zánětu vaku dvanáctníku diverticula rozvoji infekce, která se nazývá divertikulitida dvanáctníku. Závažná bolest břicha, nevolnost a horečka jsou typickými příznaky divertikulitidy, takže je musí pacient vyřešit a naléhavě vyhledat lékařskou pomoc. Dietní prostředky a léky, předpis lékařský předpis, je standardní forma léčby lehčích případů divertikulitidy, ačkoli chirurgie opravit poškozenou část střeva, může být nezbytné, zvláště když výstupek dvanáctníku přestávek nebo vznik střevní obstrukce.

Existují dva typy divertikulu duodena

Korespondenční divertikulum

Tento typ divertikulu je velmi podobný tomu, který se rozvíjí v tlustém střevě. Tento druh je přítomen u asi 6% jedinců. Korespondenční divertikulum se může měnit v rozmezí od několika milimetrů do několika centimetrů. Obvykle se nachází v blízkosti Vaterské papily (velké duodenální papily), vyznačující se tím, pankreatu a žluč zahrnuje do dvanáctníku. Aktivní duodenální Divertikl není vrozená nebo genetického, protože je vytvořen v souvislosti s prováděním uvedeného těla přes slabinu ve stěně 12 dvanáctníku.

Celodenní divertikum

Tento typ je poměrně vzácný, protože divertikulum nevyčnívá z dvanáctníku. Výčnelky se vyskytují z dvanáctníku (dutina uvnitř dvanácterníku, skrze kterou se pokrm rozkládá). Tato vada má vrozenou povahu a představuje genetickou nedostatečnost střeva u plodu.

Symptomy a komplikace duodenálního divertikulu

Divertikulum duodena, zejména absence typu, může existovat bez jakýchkoli příznaků. Komplikace nastává, když dochází k prasknutí ve slabém místě ve stěně divertikulu. Přerušení může způsobit lokalizovaný zánět a infekci. Tento výskyt vyvolává tyto příznaky:

• horečka;
• bolest břicha;
• břišní měkkost.

Pokud jsou výstupky nachází v blízkosti ampule Vater (rozšířená část žlučovodu v místě, kde se spojuje slinivky břišní), nebo místa vstupu žluči a pankreatických kanálků, je zde možnost kamenů ve žlučníku a dalších komplikací. Některé společné důsledky v této oblasti jsou následující:

• zánět žlučníku nebo cholecystitida;
• zánět a infekce žlučovodů způsobené bakteriemi, které se šíří do žluči a pankreatu z dvanácterníku;
• biliární kolika (typická bolest obstrukce žlučovodů);
• pankreatitida, ke které může dojít, když divertikulum brání toku pankreatických šťáv střevem.

V případě nástupu divertikulu dvanáctníku budou hlavními komplikacemi obstrukce duodena, což vede k akumulaci potravin, které se přenášejí ze žaludku. To je také doprovázeno typickými příznaky střevní obstrukce, jako je bolest břicha, nevolnost, zvracení, ztráta chuti k jídlu apod. To způsobuje naléhavou zdravotní situaci, která vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.

Diagnóza duodenálního divertikulu

Diagnóza extramurálního vytlačování dvanáctníku se nejčastěji provádí zavedením barya a rentgenu z horních úseků gastrointestinálního traktu. Divertikulum lze také diagnostikovat pomocí endoskopie nebo, zřídka, ultrazvukem. Konečně se mohou také objevit náhodně pomocí počítačové tomografie nebo magnetické rezonanční zobrazovací studie břišní dutiny.

Léčba divertikulu v dvanáctníku

Kromě antibiotik používaných k léčbě přidaného typu infekce je chirurgie jedinou možností léčby. Externí nebo extramurální výčnělek se odstraňuje z vnější části dvanáctníku pomocí skalpelu. Chirurgický zákrok má míru úmrtnosti přibližně 30%, zatímco dieta a léky na předpis mohou způsobit úmrtí v 90% případů.

Přehled literatury ukazuje různé školy, které se zabývají komplexní 12-prstovou divertikulitidou. Lokalizované perforace bez příznaků a příznaků sepse mohou být léčeny konzervativními metodami. Důkladné sledování pacienta spolu s antibiotiky a intenzivní péčí může pomoci při řešení tohoto problému.

Dandrukula duodena (dvanáctník)

V případě, že patologické sacciform výčnělek, obvykle diagnostikována u starších pacientů je lokalizován přímo za žaludkem, v první části tenkého střeva, specialisté určil jako „diverticulum 12 porstnoy střevo“ (WPC). Uvedené v této části výstupku není spojeno s určitými symptomy, i když někdy může vyvolat vývoj závažné komplikace, jako perforace vzniku, infekci nebo ucpání v této části trávícího orgánu. Podezření na výskyt patologie může být na takových známkách, jako je nepohodlí nebo reflux, který se objeví ihned po jídle. V případě prodlouženého výskytu takových příznaků divertikulu dvojtečky je nutné konzultovat specialisty, aby zjistili příčinu, která je způsobila a zahájila odpovídající léčbu.

Diverztikum v duodenu, stejně jako v žaludku, se dělí na získané a vrozené, falešné a pravdivé, trakci a pulsu. Tyto výrůstky se vytvářejí v místech, kde krev cév vstupuje do stěny zažívacího orgánu a na místě uzdraveného vředu. Většina odborníků diagnostikuje falešné vzdělání. Bolest v tomto onemocnění není sezónní a nepodléhá antiulcerózní léčbě. Také v průběhu diagnostických studií prováděných za účelem zjištění vředů se nezjistily charakteristické změny.

Charakteristickým rysem pacientů s touto patologií je pach stolice. Vzhledem k tomu, že výživová složka zůstává rozpadající se v patologických výčnělcích, dochází k její hnilobě. Dalším charakteristickým příznakem, který se vyskytuje při divertikulóze duodena, je časté zvracení. Obvykle je doprovázena patologie, která se nachází v dolní třetině části downlinku, protože výčnělky, jako lokalizace v trávicím orgánu vyskytující otoky a křeče, které vyvolává vyhnání potravin zpět. V takových případech klinický obraz divertikulózy 12. tlustého střeva připomíná obstrukci, která se objevuje v orgánech gastrointestinálního traktu.

Pokud se divertikulum WPC vyvinul ve společném žlučovodu, který vstupuje do dvanáctníku, nazývá se juxtapapilární a je rizikovým faktorem. Z důvodu této patologie má člověk konkrementy, které interferují s příjmem žluči, a také se objevují nemoci, jako je cholangitida nebo pankreatitida. Také přítomnost juxtapapilární divertikuly, bez ohledu na jejich přítomnost v žlučových kanálech, zužuje jejich průměr, což v důsledku toho snižuje vstup žluči do dvanácterníku.

Léčba divertikuly duodena

Terapie této patologie je prováděna konzervativní metodou spočívající v dodržování přísné stravy a stravy s neustálým lékařským dohledem a přijímáním antibiotik. Navíc patologické výrůstky nacházející se na tomto místě gastrointestinálního traktu naznačují léčbu souběžných onemocnění. V případě, že velikost divertikuly v dvanáctníku vzrostla značně nebo zánětlivý proces, který v nich začal, vedl k výskytu závažných komplikací, je nutná okamžitá chirurgická intervence. Patologický výčnělek, vyvinutý v této části trávicího traktu, je obvykle obtížné najít, takže během operace se vzduch zavádí do břišní dutiny prostřednictvím speciální sondy.

Pokud jsou výčnělky na vnější straně trávicího orgánu, tzv. Korespondenční kapsy, jsou odstraněny skalpelem. Výhody chirurgického zákroku v divertikulóze duodena před léčbou antibiotiky spočívají v tom, že v prvním případě je mortalita pouze 30%, zatímco v posledním případě obvykle dosahuje 90% případů.

Když Divertikulóza komplikovaný průběh, konstantní pocit bolesti, stejně jako v případech, kdy je abnormální výstupek v kombinaci s vředy nebo perforací došlo a tam byl vnitřní krvácení do žaludku nebo dvanáctníku, ukazuje tento typ operace jako excize. V průběhu této operace se kapsovitý výrůstek vylučuje na úrovni stěny zažívacího orgánu, je vyříznut a potom je vytvořená vada sešita. V pooperačním období je pacient, aby se zabránilo rozvoji nadměrné krvácení se nebo je třeba pancreatonecrosis předpisů, které sešlápnutí činnost slinivky břišní, a spazmolytika.

Jakýkoli způsob léčby předepisovaný specialistou na divertikulózu dvanáctníku by měl být proveden na pozadí speciálně šetrné stravy, která usnadňuje práci trávicích orgánů. Také pomocí X-ray lékař vybere pozici, ve kterém abnormální výčnělek se nachází v dvanáctníku u pacienta, to je nejlépe vyprázdnit a doporučí vzít to před spaním, aby se zabránilo zanesení patologických zbytků kapsa potravin. V této patologii je také patrná mírná masáž břicha.

Divertikulum dvanácterníku

Špatná ekologie, špatné návyky, predispozice, nesprávná strava a mnoho dalších negativních vnějších faktorů negativně ovlivňují stav a funkce trávicího systému. Zvláště svalová tkáň střeva trpí, kvůli čemu se objevuje kýla. Kvůli prudkému nárůstu tónu se stěny rozšiřují a vytvářejí malé výčnělky, které vypadají jako pouzdra. Pokud byly vytvořeny za žaludkem, v první části střeva se rozvíjí divertikulum duodena (DPC). Pokud jsou takové výčnělky četné a onemocní, rozvíjí se divertikulóza.

Výčnělek stěn dvanácterníku může být lokální nebo vícečetný.

Popis

Diverticulum je příloha sacciformové formy vyčnívající ze stěn dutých tubulárních orgánů. Obvykle se v dvanáctníku vytvoří jediný divertikul, ale je možné několikčetné útvary. Divertikulární onemocnění se vyznačuje třemi stavy:

• divertikulóza;
• divertikulitida;
• krvácení z výčnělků.

Poslední dva termíny jsou obvykle považovány za komplikace divertikulózy.

Příčiny

Důvodem jsou:

• genetická slabost stěny přílohy s 12 prsty;
• kýla bránice, ve slabinách nebo pupku;
• záněty vznikající v blízkých orgánech: pankreatitida, peritonitida, nekróza hlavy pankreatu, pericholecystitis;
• nevhodná strava a výživa;
• změny tkáně podle věku;
• prudké zvýšení tlaku v orgánu;
• vytvoření adhezí s okolními tkáněmi.

Symptomy

Divertikum se často vyskytuje asymptomaticky. Někdy po jídle se na pravé straně objevují mírná bolest, tíha, nepohodlí. Možná nevolnost. Méně časté je mechanická žloutenka, pokud divertikulum ovlivňuje žlučník. To je možné z důvodu blízkosti dvanácterníku a žlučových orgánů.

Při zánětu výčnělků dochází k silné bolesti. Spolu s bolestivostí zánětlivý proces v divertikulu přispívá k vzniku dalších příznaků:

• těžké krvácení;
• výskyt krevních sraženin ve stolici;
• silná nadýmání, otok;
• zahřátí na 38-39 ° C;
• nevolnost;
• měnitelnost židle.

Klasifikace

Divertikuly jsou součástí tří skupin, které jsou tvořeny na základě vlastností výčnělků:

1. na počet defektů ve stěně dvanácterního orgánu: jediný, když se objeví pouze jeden výčnělek; násobek, kdy mnoho divertikulů postihuje velké oblasti střev;
2. na místě: výčnělek ve spodní části; divertikulu v horní části.
   3. Ve veličině a etiologickém faktoru: na plný úvazek; na částečný úvazek.

• pravý divertikul, který zahrnuje všechny vrstvy střevní stěny;
• pseudodivertice nebo falešných výčnělků, jsou tvořeny vrstvou sliznice stěny;
• vrozené;
• získané.

V nepřítomnosti

Diverticulum se liší svým vzácností, možností růstu do velkých velikostí. Obvykle se nachází v oblasti velké papily duodenálního orgánu, tj. V místě vstupu žlučových a pankreatických žláz do 12-tlustého střeva.

Příčinou vzniku cizího výčnělku je neuropatická patologie. Divertikulum vzniká v souvislosti se ztrátou elasticity stěny, tj. V nejslabším místě střeva.

Na plný úvazek

Divertikulum se vytváří v lumenu orgánu, který je zodpovědný za přepravu a neutralizaci trávení v žaludku. Patologie je vrozenou povahou a je způsobena nedostatečným rozvojem zažívacího traktu u plodu během embryonálního období.

Diagnostika

Zkouška se provádí v několika etapách:

1. Přehled terapeutů, gastroenterologů, chirurgů. Vyhodnocují se symptomy, které určují příčinu vzniku, mechanismus vývoje, typ a formu onemocnění.
2. Ultrazvuk. Metoda umožňuje odhalit strukturální změny v orgánech, kýly, vyloučit zhoubné nádory, vybrat terapeutickou metodu.
3. Rentgen s kontrastem. Metoda umožňuje stanovit funkční vlastnosti střeva v dynamice, stupeň poškození tkáně a povahu průběhu onemocnění.
4. Irrigoskopie, kolonoskopie. Při použití metody se střevní stěny pečlivě vyšetřují, aby se zjistila přesná poloha a počet divertikul.
5. NMR, CT se provádějí podle potřeby.

Léčba

Ve většině případů se používají konzervativní opatření k léčbě a prevenci patologie. Pokud se divertikulitida opakuje, objevují se komplikace, výčnělky rostou do velkých velikostí, doporučuje se chirurgický zákrok. Insuflace vzduchu zavedeného zvukem se používá k přesnému odhalení divertikulu. Malá vada je ponořena a šitá. Při velkých velikostech výčnělku je možné resekci orgánu.

Léčba

Léková terapie se volí v závislosti na závažnosti patologie:

1. časně asymptomatické divertikuly, náhodně objevené, jsou léčeny: dieta; probiotika (podobná účinku "Linex"), enzymatické látky; léky proti plynatosti;
2. při zánětech divertiklem bez vážných komplikací, společně s dietou účelově: projímadla nebo stolice stabilizující drogy ( „Dufalac“, „Poslabin“ „Laktulóza Poly“, „Normase“); antibiotika širokého účinku s průběhem nejméně 5-10 dnů; enzymy podporující trávení; léky na bázi kyseliny 5-aminosalicylové; stimulanty peristaltiky trávicího traktu (Metoclopramide, Dromperidon, Motilak, Motilium); antispasmodika (Spazmol, No-shpa, Spazmonet); Hemostatická a regenerační krve.

Důležitou etapou je stabilizace stolice a dosažení pravidelného vyprazdňování střeva bez použití silných projímadel. Při vysoké kyselosti se doporučují dlouhodobě působící antacida. Současně se provádí terapie a prevence onemocnění na pozadí.

Lékař s pacientem vybírá pózu, ve které je kapsa na dvanácterní stěně lépe vyprázdněna. Tato poloha pacienta by měla být provedena každý večer před spaním, aby se zabránilo riziku kontaminace a stagnace potravin v sáčku. Objeví se lehká masáž.

Chirurgie

Indikace pro chirurgický zákrok při divertikulu:

• závažné komplikace, které vedly k ohrožení života, jako je těžké krvácení, perforace, peritonitida, narušené chování;
• tvorba fistulózních kurzů;
• infiltrace stěny, ohrožující vývoj maligního nádoru;
• duodenální staze;
• obstrukce pankreatického nebo běžného žlučovodu;
• časté recidivy divertikulózy.

Dnes se nekomplikované formy patologie stávají častějšími, doprovázené živými příznaky, které snižují kvalitu lidského života.

Lidové způsoby

Pro léčbu metod divertikulu se používají tinktury a vývary léčivých rostlin a jejich plodů, jako je kopr, psí růže, matka, kopřivka, heřmánek. Mohou být použity v čisté formě nebo kombinovány při montáži. Proveďte poměr 1: 1 každé rostliny a nalijte 250 ml vroucí vody. Po jídle musíte užívat 100 ml dvakrát denně (ráno a večer). Léčba je 1 měsíc.

Použití lidových léků dává efekt pouze v kombinaci se standardními léčebnými metodami užívajícími léky. Léčba komplikované divertikulózy se provádí pod dohledem lékaře.

Komplikace

1. zánět žlučníku (cholecystitida);
2. infekce bakteriemi;
3. cholelitiáza;
4. obstrukce pankreatu a žlučovodů;
5. zánět pankreatu (pankreatitida);
6. perforace stěn dvanácterního orgánu;
7. střevní obstrukce;
8. vývoj vnitřního krvácení;
9. kýla bránicové apertury jícnu.

U lidí s divertikulózou v duodenálním procesu dochází k oteklé kůži, slabosti svalových vláken předního peritonea, pupoční a inguinální kýly.

Dieta

Při odhalování vakuovitých výčnělků v dvanáctníku se musí dodržovat terapeutická strava. Tím snížíte riziko komplikací a efektivně překonat nemoci. Principy výživy:

Terapeutická strava s duodenálními vředy zahrnuje přírodní produkty a zdravý životní styl.

1. obohacování nabídky jídla bohatého na vlákniny (otruby, obiloviny, celozrnný chléb, zelenina s ovocem);
2. úplné odmítnutí rafinovaných výrobků (bílý chléb, rychlé občerstvení, pečené pečivo, krémové koláče s koláčem, polotovary);
3. přechod na stravu obohacenou o vlákninu je postupný - do 60 dnů;
4. použití velkého množství vody - až 2 litry;
5. chodit na toaletu podle potřeb;
6. jako alternativa k chemickým laxativám, je lepší použít sušené meruňky, švestky, bylinné infuze;
7. omezení používání kávy, silného čaje, coca-cola, čokolády;
8. zvýšení počtu fermentovaných mléčných výrobků v menu (jogurt, jogurt, ryaženka, matzoni);
9. odmítnutí plnotučného mléka;
10. zařazení do denního menu čerstvých zeleninových salátů oblečených v olivovém oleji;
11. použijte 2 stroužky česneku před spaním. Zelenina podporuje normalizaci střevní mikroflóry, zesílení peristaltiky duodena.

Předpověď počasí

Výsledek léčby divertikuly prstence s 12 prsty s jedinými vadami v nekomplikované formě je příznivý.

Prevence

Preventivní opatření zahrnují:

• dodržování lékařských doporučení;
• pravidelné fyzické cvičení zaměřené na posilování břišních svalů;
• použití dostatečného množství vlákniny;
• bohaté pití;
• vysoce kvalitní odpočinek;
• Předcházení zvedání těla s cílem zabránit vzniku kýly.