Fundoplication Nissen je operace prováděná za účelem vyloučení procesu nazývaného gastroezofageální reflux (refluxní-ezofagitida). Jedná se o patologii, při níž se žaludeční obsah v křečích vrací do jícnu, což způsobuje zvracený reflex a nepříjemný zápach z úst. Podstatou fundoplikace je posílení esophageal-gastric sphincter a obnovit jeho tón.

Proč se GERD vyvíjí?

Refluxní choroba jícnu (nebo refluxní ezofagitidy) - to je docela běžné patologie trávicího systému, vzhledem k oslabení pojivové tkáně jícnu svěrače. V normálním stavu při požití potravy se dolní jícnový svěrač reflexně uvolňuje a pak opět těsně stlačuje. Pokud tedy člověk začne přijímat aktivní kroky, potraviny již zpracované žaludeční šťávy nebudou vráceny zpět do jícnu.

U GERD je tento mechanismus narušen a člověk se může setkat s nepohodlí a spálením nejen v jícnu, ale také v krku, protože někdy se jedná o velmi vysokou výživu. U lidí se to nazývá pálení žáhy, ale obvyklé prostředky jako voda a soda ne vždy pomáhají. Fundoplikace je často nutná. Z anatomického hlediska je reflexní esofagitida vysvětlena jednoduše: svěrač nefunguje jako ventil a po polykání se nezavírá. Může to být několik důvodů:

• vrozená slabost tkání a svalů;
• hiatální kýla;
• vysoký intraabdominální tlak;
• mechanické zranění;
• peptický vřed dvanácterníku;
• sklerodermie;
• amyloidóza (porušení metabolismu bílkovin);
• chronická pankreatitida;
• astenický syndrom s cirhózou.

Předisponujícími faktory pro vývoj gastroezofageálního onemocnění jsou stres, kouření, obezita, dlouhodobé adrenoblocking, mnohočetné těhotenství. Obvykle patologii předchází celá řada faktorů. Tedy. nelze říci, že pokud člověk z mladého věku kouří nebo má nadváhu, pak rozhodně rozvíjí GERD.

Mimochodem! Banální přejídání (jednostranné jídlo například během dne, například večer) se také často stává nezbytným předpokladem pro rozvoj GERD.

Jak se manifestuje gastroesofageální onemocnění

Hlavním příznakem GERD je pálení žáhy. Doprovází osobu téměř po každém jídle a zvyšuje se při naklápění, fitness nebo odpolední odpočinek ve vodorovné poloze.

Jedním z příznaků je také kyselá bolest s hořkou chutí. Pokud byla večeře velmi hustá, člověk může dokonce zvracet. Současně zůstává pocit pálení v krku a jíceně.

Zda uvedené příznaky jsou náznaky pro fundoplikace podle Nissena, rozhodne lékař. Někdy pálení žáhy a erukce jsou jen indikátory podvýživy nebo jiných žaludečních onemocnění.

Musí existovat vážnější důvody pro operaci. Ale jít na kliniku stojí i při pádu záhy a pálení, jinak hrozí nebezpečí problému.

Mimochodem! Technika fundoplikace je pojmenována podle německého chirurga Rudolfa Nissena, který v roce 1955 navrhl léčit GERD.

Pokud se GERD dlouhodobě nezpracovává, symptomatologie se zvýší a porucha polykání, bolesti na hrudi, žaludeční tíže a zvýšené slinění se přidávají. Z komplikací gastroezofageálního onemocnění je izolována pneumonie, otitis, laryngitida a dokonce i rakovina hrtanu nebo jícnu. Proto není nutné zdržovat s odkazem na lékaře a fundoplikace.

Diagnostika refluxu jícnu

Před přidělením nálezu pacienta je pečlivě vyšetřena. Ale vše začíná rozhovorem. Doktor naslouchá stížnostem, dozví se o intenzitě a trvání příznaků, shromažďuje anamnézu života. Dutina ústní je také kontrolována. Bílá deska v jazyce nepřímo označuje GERD. Poté lékař provede palpaci břicha, aby zjistil souběžné onemocnění: pankreatitidu, cholecystitidu, gastritidu.

Z instrumentálních vyšetření pro detekci refluxní ezofagitidy je nutné provést fibroesofagogastroduodenoscopy nebo jednoduše FEGDS (FGDS). Pacient je veden ústy do jícnu a žaludku pomocí sondy s kamerou, která zobrazuje obraz požadované oblasti trávicího oddělení na monitoru.

V některých případech je třeba před radioblikací vyžadovat další rentgenové vyšetření kontrasním způsobem. Pacient pije sklenici vody s rozpuštěným báriem. To dává mléčně bílou barvu, která vám umožní vidět na obrázku, jak tekutina je hodena ze žaludku do jícnu.

Pokud má pacient kontraindikace k fundoplikace ve formě některých patologií, operace je odložena. Alternativně je vyhledáván alternativní způsob léčby této patologie jícnu. Takže fundoplikace se neuskutečňuje s onkologií, závažným diabetem, složitou nedostatečností vnitřních orgánů a exacerbací chronických onemocnění.

Jak se provádí fundoplikace

Podstatou fundoplikace Nissena s GERD je vytvoření manžety kolem dolní části jícnu. Jedná se o druh posílení tkání, které budou fungovat jako ventil. Nejbezpečnější a nejpohodlnější metodou pro pacienta je laparoskopie.

To nevyžaduje otevřený řez, takže rizika ztráty krve a infekce jsou minimalizovány. Pomocí manipulátorů (nástrojů) lékař provádí potřebná opatření a pozoruje jeho práci v monitoru.

K dnešnímu dni zůstává otevřené fundoplikace GERD relevantní. Incize probíhá v horní části břišní stěny. Lékař posune játra na stranu tak, aby nedošlo k jejímu poškození během manipulace. Zvláštní nástroj je vložen do jícnu k rozšíření lumen - bougie. Pak je přední nebo zadní stěna žaludeční podlahy obalena kolem spodní části jícnu, čímž se vytvoří manžeta.

Mimochodem! Kromě operace Nissenu se někdy používají i metody Belsi, Tupe nebo Douro. Jsou odlišné v objemech vytvořené manžety (360, 270 nebo 180 stupňů) a v mobilizované oblasti žaludku.

Pokud se jedná o klasickou operaci s refluxní ezofagitidou, pak tato intervence končí. Pokud jsou indikace pro fundoplication kýla, dodatečně se provádí odstranění výčnělku a šití patologického otvoru.

Vlastnosti rehabilitace po fundoplication

10 dní, které pacient po chirurgickém zákroku u GERD tráví v nemocnici, je to odpočinek, přísná strava, kapátka a injekce. Existují však některá pravidla, která musí být dodržována po dobu nejméně 4-5 týdnů, aby nedošlo k naplnění žaludku a nevyvolání nepřirozených procesů.

1. Je potřeba v malých porcích, nevedete-li do žaludku.
2. Spousta pití také nesleduje: toto povede k protažení žaludku a případné divergence švů po fundoplication.
3. Po jídle musíte dodržet rovnou pozici a zůstat půl hodiny.
4. Žvýkání potravin musí být pečlivě.
5. Abyste se vyhnuli, je třeba kvasnicové produkty a také mouka (včetně makaronových výrobků). Mohou se držet sliznice a zranit jícnu. Také zakázat luštěniny, zelí, cibuli.
6. Po fundoplication, nemůžete pít nápoje přes slámu, protože pomáhá spolknout hodně vzduchu, což je nežádoucí. Ze stejného důvodu nemůžete vypít sódu.

Prognózy společnosti Nissen fundoplication

Gastroenterologové-terapeuti a gastroenterologové-chirurgové byli rozděleni do dvou táborů. První z nich se domnívají, že Nissen postup při GERD je nedokonalá, protože v 30% případů, symptomy nezmizí, a 60-70% pacientů s pooperační komplikace. Ty jsou nejčastěji spojeny s sklouznutím nebo otáčením manžety. A vzhledem k tomu, že úloha manžety je prováděna jednou z částí žaludeční podlahy, začíná pacient zažívat nejen bolest, ale i problémy s výživou.

Aplikace Nissen Fund

Nevýhody financování společnosti Nissen

Obr. 3. Radiograf. Komplikace po financování společnosti Nissen. a - dysfagie způsobená příliš těsně tvarovanou manžetou; b - dysfagie způsobená nadměrně dlouhou manévrovkou. V obou případech jsou viditelné známky zhoršené průchodnosti v oblasti jícnové a žaludeční křižovatky a nadstenotické rozšíření jícnu nad navrstvenou manžetu (Chernousov AF atd.)

Dalším důležitým a poměrně častou komplikací chirurgie Nissen fundoplikaci prokluzuje Cardia a fundus s terminálním jícnu vzhledem k manžetě (obr. 4b). Obvykle je příčinou erupce švy mezi manžetu a jícnu. Uzavření noha clony při zkracování jícnu a upevnění k ní antirefluxní manžeta také vést k „prokluzu“, protože jícnu, snížená po operaci, bude táhnout za kardie spolu s rozšířením manžety v zadní mezihrudí. Radiograficky se zobrazí v podobě fenoménu „přesýpacích hodin“, když jedna část manžety je nad membránou, a druhá - nižší (Obrázek 5). Komplikace doprovázen těžkou dysfagií, pálení žáhy a říhání, což jistě vyžaduje provoz re-korekce. Běžnou chybou při použití endoskopické techniky je použití těla nebo antra při tvorbě antirefluxní manžety (viz. Obr. 4c). V případě, že krátké žaludeční nádoby nejsou zkřížené, lékař je nucen použít při 360 ° fundoplikace není žaludečního fundu a jeho čelní stěnou. To vše vede k torzní deformaci, vyjádřené v žaludku, který, z pochopitelných důvodů, není schopen plnit funkci antirefluxní a je hlavní příčinou vysoký výskyt pooperačních komplikací, jako je dysfagie (11-54%) v tomto technologickém kroku.

Obr. 4. Komplikace po fundoplication podle Nissen: a - úplné otočení manžety během řezání stehů; b - klouzání srdce a dna žaludku s koncovým úsekem jícnu vzhledem k manžetě; c) manžetu vytvořenou kolem srdeční části žaludku; g - odebrání antirefluxní manžety v zadním mediastinu se zkrácením jícnu (Chernousov AF atd.)

Obr. 5. Radiograf. „Sklouznutí“ fundoplikatsionnaya manžeta: a - zasunul manžetu je pod úrovní membrány a stlačuje bočního žaludku, jícnu, žaludku křižovatka je nad membránou; b, - s dvojitou kontrastní jasně viditelné v záhybech žaludeční sliznice pro vytvoření manžety vyklouzl divertikulopodobnoy deformace (jako Divertikl se často stává zdrojem refluxní choroby jícnu a refluxní ezofagitidy progresivní) (. CHernousov AF a kol)

Nejjednodušší diagnostikovat a léčit komplikace „nedostatečné“ Nissen. I zde švy na povrchu superponován fundoplikatsionnoy manžety přepětí a posledních závitů (viz. Obr. 4a). Se zavedením laparoskopické techniky je několikanásobně zvýšil počet zahrnujícím komplikací, jako je dvoukomorový žaludku a zamotané manžety. Migrace žaludeční fundus do hrudní dutiny, se může objevit v časném pooperačním období, a to i když je zotavení pacienta z anestezie. K tomu dochází z několika důvodů, zejména z důvodu nepřiměřené trakční zkrácené jícnu vytvořit fundoplikatsionnoy manžeta pod membránou (obr. 4d). Nedostatečná fixace fundoplikatsionnoy manžety na nohy membrány předurčuje k dalšímu rozvoji hiátová hernie nebo ve vývoji paraezofageální hernie hiátová hernie s pohybem do hrudní dutiny ohybu splenic tlustého střeva po fundoplikatsionnoy manžety (CHernousov AF a kol.).

Fondoplikace (operace s refluxní jícnou): indikace, chování, výsledek

Fundoplikace je operace, která se používá k odstranění gastroesofagálního refluxu (reverzní přenos obsahu ze žaludku do jícnu). Podstata operace spočívá v tom, že stěny žaludku zabírají kolem jícnu a tím posílují zesvětlovač žaludku a žaludku.

Operace fundoplikace byla poprvé provedena v roce 1955 německým chirurgem Rudolfem Nissenem. První metody měly mnoho nedostatků. V průběhu let byla klasická operace společnosti Nissen mírně upravena a bylo navrženo několik desítek modifikací.

Podstata fundoplikace

Gastroezofageální reflux (GERD) je poměrně častá patologie. Za normálních okolností, jídlo volně prochází jícnu a do žaludku, jako místo přechodu jícnu do žaludku (dolního jícnového svěrače) během úkonu polykací reflex relaxuje. Po průchodu potravinářských části svěrače znovu těsně přiléhají, a činí obsah žaludku (jídlo smíchané s žaludeční šťávy) padat zpět do jícnu.

obecný plán fundoplikace

Když GERD, tento mechanismus je přerušeno z různých důvodů: vrozené slabosti pojivové tkáně, výhřez, zvýšený břišní tlak, svalové relaxace jícnového svěrače pod vlivem určitých látek, a další faktory.

Svěrák neprovádí funkci ventilu, kyselinový obsah žaludku se vrací do jícnu, což způsobuje mnoho nepříjemných příznaků a komplikací. Hlavním příznakem GERD je pálení žáhy.

Jakákoli konzervativní léčba GERD je ve většině případů poměrně účinná, schopná dlouhodobě odstranit příznaky. Je však třeba poznamenat nedostatky konzervativní léčby:

• Změny v životním stylu a užívání léků, které snižují tvorbu kyseliny chlorovodíkové, mohou eliminovat pouze symptomy, ale neovlivňují mechanismus refluxu a nemohou zabránit jeho progresi.
• Užívání léků snižujících kyselinu s GERD je třeba po dlouhou dobu, někdy - po celý život. To může vést k rozvoji vedlejších účinků a je to významné materiálové náklady.
• Potřeba trvalých omezujících opatření vede ke snížení kvality života (osoba se musí omezit na některé výrobky, neustále spát v určité pozici, neohýbat se, nenosit tahání oblečení).
• Navíc v přibližně 20% případů zůstává dodržování všech těchto opatření i nadále neúčinné.

Pak vzniká otázka fungování a eliminace anatomických předpokladů pro reflux.

Bez ohledu na příčinu refluxu je podstatou operace fundoplikace vytvoření bariéry pro zpětné odlévání do jícnu. Pro tento jícnového svěrače silnější singulární objímka vytvořena ze stěn fundu, žaludek je přišita k samotné membrány, a pokud je to nutné sešita zvětšený brániční otvor.

Transorální fundoplikace - zdravotní animace

Indikace pro fundoplikace

Jasná kritéria a absolutní indikace pro chirurgickou léčbu GERD neexistují. Gastroenterologové ve většině trvají na konzervativní léčbě, chirurgové, jako vždy, jsou více odhodláni radikálním metodám. Operace je obvykle nabízena v následujících případech:

1. Zachování příznaků onemocnění, i přes adekvátní dlouhodobou konzervativní léčbu.
2. Rekurentní erozivní ezofagitida.
3. Velké rozměry bránicové kýly vedou ke stlačení mediastinálních orgánů.
4. Anémie způsobená mikrocirkulací způsobenou erozemi nebo kýlovým vakem.
5. Barrettův jícen (prekancerózní stav).
6. Nedostatek pacienta na dlouhodobý příjem léku nebo intolerance vůči inhibitorům protonové pumpy.

Zkouška před operací

Fundoplication je plánovaná operace. Núdzová situace je nezbytná ve vzácných případech porušení jícnové kýly.

Před jmenováním operace by mělo být provedeno důkladné vyšetření. Je třeba potvrdit, že příznaky (pálení žáhy, pálení jídla, dysfagie, nepohodlí za hrudní kostí) jsou způsobeny opravdovým refluxem a ne jinou patologií.

Zkoušky potřebné pro podezření na reflux jícnu:

• Fibroendoskopie jícnu a žaludku. Umožňuje:
  1. Potvrďte přítomnost ezofagitidy.
  2. Nedostatek kardia.
  3. Vidět strikturu nebo dilataci jícnu.
  4. Vylučte nádor.
  5. Podezření na hernií jícnu a přibližně odhadnout jeho velikost.
• Denní pH metry jícnu. Pomocí této metody se potvrzuje přenos obsahu kyselých látek do jícnu. Metoda je cenná v těch případech, kdy endoskopie nezjistila patologii a symptomy onemocnění jsou přítomny.
• Manometrie jícnu. Umožňuje vyloučit:
  1. Achalasie kardia (absence reflexní relaxace svěrače při polykání).
  2. Posoudit peristaltiku jícnu, což je důležité pro volbu postupu chirurgického zákroku (úplné nebo neúplné fundoplikace).
• Rentgenový paprsek jícnu a žaludku v poloze se sníženým koncem hlavy. Provádí se hernií jícnové a membránové kýly, která určuje její polohu a velikost.

Pokud byla potvrzena diagnóza refluxu jícnu a byl získán předběžný souhlas pro operaci, mělo by být provedeno standardní předoperační vyšetření nejméně 10 dní před operací:

1. Obecné testy krve a moči.
2. Biochemický krevní test.
3. Krev na markery chronických infekcí (virové hepatitidy, HIV, syfilis).
4. Krevní typ a Rh faktor.
5. Stanovení koagulačních faktorů.
6. Fluorografie.
7. EKG.
8. Přehled terapeutů a gynekologů pro ženy.

Kontraindikace k fundoplikace

• Akutní infekce a exacerbace chronických onemocnění.
• Dekompenzovaná srdeční, renální, jaterní nedostatečnost.
• Onkologické onemocnění.
• Závažný průběh diabetu.
• Těžký stav a pokročilý věk.

To se nedoporučuje provádět tuto operaci se zkrácenou jícnu u pacientů s striktury jícnu a zhoršení motility (peristaltika slabá stanoveny prostřednictvím manometrií).

Pokud neexistují žádné kontraindikace a všechny kontroly se provádějí, je jmenován den operace. Za tři až pět dní před operací jsou vyloučeny potraviny bohaté na vlákninu, černý chléb, mléko, buchty. To je nezbytné ke snížení plynů v pooperačním období. V předvečer operace je povoleno lehká večeře, v den operace není žádné ráno.

Druhy fundoplikace

Zlatým standardem antirefluxní chirurgické léčby zůstává fundoplikace Nissena. V současné době existuje mnoho jeho změn. Každý chirurg používá zpravidla svou oblíbenou metodu. Rozlišujte:

1. Otevřete fundoplication. Přístup může být zároveň:

• Hrudník - Incizie se provádí na mezivodním prostoru vlevo. V současné době se používá velmi zřídka.
• Břicho. Vykonává se horní mediánová laparotomie, levý lalok jater se odtáhne zpět a provede se potřebná manipulace.

2. Laparoskopická fundoplikace. Stále populárnější metoda kvůli nízké traumatu těla.

Také různé druhy přístupových fundoplikaci změnu objemu tvořený manžety kolem jícnu (360, 270, 180 stupňů), a mobilizovány žaludku fundu (přední, zadní).

vlevo: otevřené fundoplikace, vpravo: laparoskopická fundoplikace

Nejpopulárnější typy fundoplikace:

• Plná 360 ° zadní fundoplikace.
• Přední částečná 270-stupňová fundoplikace podle Belsyho.
• Návrat 270 stupňů podle Tupe.
• 180-stupňová fundoplikace podle Douru.

Etapy operace s otevřeným přístupem

Operace fundoplikace se provádí v celkové anestezii.

• Vyřízne se přední břišní stěna v horní části břicha.
• Levý lalok jater se posune na stranu.
• Mobilizuje spodní segment jícnu a spodní část žaludku.
• Bougie se vloží do jícnu, aby vytvořila daný lumen.
• Přední nebo zadní stěna dna žaludku (v závislosti na zvolené metodě) obtéká dolní část jícnu. Manžeta je tvořena délkou až 2 cm.
• Stěny žaludku jsou spolu se zachycením stěny jícnu spojeny neabsorbovatelnými vlákny.

Jedná se o fáze klasické fundoplikace. Ale mohou být přidány k ostatním. Tak, v přítomnosti hiátová hernie, vyrobený sestup herniaci v břišní dutině a uzavření rozšířených brániční otvorů.

Při neúplné fundoplicaci se stěny žaludku zabalí kolem jícnu, ale ne celý obvod jícnu a částečně. V tomto případě stěny žaludku nejsou šité, ale jsou přišité na boční stěny jícnu.

Laparoskopická fundoplikace

Poprvé byla v roce 1991 navržena laparoskopická fundoplikace. Tato operace oživil zájem o chirurgickou antirefluxní léčbu (předtím, než byla fundoplikace tak populární).

Podstata laparoskopické fundoplikace je stejná: vytvoření spojky kolem spodního konce jícnu. Operace se provádí bez řezu, jen pár (obvykle 4-5) průrazů v břišní stěně se provádí, přes který je zaveden laparoskop a speciální nástroje.

Výhody laparoskopické fundoplikace:

1. Malotravmatichnost.
2. Méně bolestivý syndrom.
3. Snížení pooperačního období.
4. Rychlé zotavení. Podle pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou fundoplikace, jsou všechny příznaky (pálení žáhy, erukace, dysfagie) vynechány následující den po operaci.

Nicméně je třeba poznamenat některé rysy laparoskopické chirurgie, které lze přičíst nevýhody:

• Laparoskopická fundoplastika trvá více času (v průměru trvá 30 minut delší než otevřená).
• Po laparoskopické operaci je riziko tromboembolických komplikací vyšší.
• Laparoskopická fundoplikace vyžaduje speciální vybavení, vysokou kvalifikaci chirurga, která poněkud snižuje její dostupnost. Takové operace jsou zpravidla vypláceny.

Fundoplication for Nissen - video operace

Pooperační období

1. První den po operaci je nasogastrická trubice ponechána v jícnu, provádí se infúze roztoků tekutiny a fyziologického roztoku. Některé kliniky cvičí brzy (po 6 hodinách) pití.
2. Antibiotika jsou předepsána k prevenci infekcí, léků proti bolesti.
3. Příští den se doporučuje vstát, můžete pít tekutinu.
4. Druhý den se provádí rentgenové vyšetření průchodnosti jícnu a fungování ventilu.
5. Třetí den je povolena tekutá výživa (zeleninový vývar).
6. Postupně se dieta rozšiřuje, v malých porcích můžete převzít kaše, pak měkké potraviny.
7. Přechod do normální stravy nastane během 4 až 6 týdnů.

Vzhledem k tomu ve skutečnosti vytvořil fundoplikace ventilu přeskočit „na jednu stranu“, po takovém zákroku, pacient není schopen ke zvracení, a to nebude účinná říhnutí (vzduch nahromaděný v žaludku nemůže vyjít přes jícen). Pacienti jsou o tom předem varováni.

Z tohoto důvodu se pacientovi, který podstoupil fundoplikace, nedoporučuje používat hodně nápojů se sycením.

Možné komplikace po operaci fundoplikace

Percento recidiv a komplikací zůstává dostatečně vysoké - až o 20%.

Možné komplikace během operace a v časném pooperačním období:

• Krvácení.
• Pneumotorax.
• Infekční komplikace s vývojem peritonitidy, mediastinitidy.
• Zranění sleziny.
• Perforace žaludku nebo jícnu.
• Obstrukce jícnu v důsledku porušení technologie (příliš těsná manžeta).
• Insolvence uložených švů.

Všechny tyto komplikace vyžadují časnou reoperaci.

Příznaky dysfagie (polykání) jsou možné z důvodu pooperačního edému. Tyto příznaky mohou trvat až 4 týdny a nevyžadují zvláštní léčbu.

1. Stricture (zúžení jícnu) způsobené růstem jizvy.
2. Překlouznutí jícnu z formované manžety, relapsení refluxu.
3. Klouzání manžety na žaludek může vést k dysfagii a obstrukci.
4. Tvorba membránové kýly.
5. Pooperační kýla přední břišní stěny.
6. Dysfagie, plynatost.
7. Atonium žaludku v důsledku poškození větve vagus nervu.
8. Relapsy refluxní ezofagitidy.

Procento pooperačních komplikací a relapsů závisí především na dovednostech operujícího chirurga. Proto je žádoucí provést operaci na spolehlivé klinice s dobrou pověstí u chirurga s dostatečnými zkušenostmi s prováděním takových operací.

Provoz otevřeného přístupu je možný bezplatně podle zásad MHI. Náklady na placené laparoskopické fundoplikace budou 50-100 tisíc rublů.

Operace Nissen

Fundoplikace - technika chirurgické léčby refluxní ezofagitidy. Koncept pochází ze slov "fundus" - dno a "plika" - záhyb. Technika chirurgického zákroku je vytvoření spojky z horní části žaludku kolem nekonzistentního esofageálního svěračku.

Regurgitace žaludečního obsahu by neměla probíhat normálně. Když je dolní svalový kroužek jícnu oslabený, dochází k zpětnému odlupování okyseleného jídla do počátečních úseků gastrointestinálního traktu. Pod vlivem kyselého pH se vyvine zánět sliznice nadlokujících orgánů.

Kdo je zobrazen fundoplikace?

Chirurgická léčba refluxní ezofagitidy se používá v následujících případech:

• neúčinnost dlouhodobé farmakoterapie;
• vývoj Barrettova jícnu;
• tvorba stricurů jícnu;
• opakované krvácení;
• kombinace ezofagitidy a kýly jícnového otevření membrány;
• recidivující pneumonii na pozadí GERD.

Není vhodné provádět operaci u osob se sníženou pohybovou schopností jícnu a jeho zkrácení.

Typy operací

1. fundoplikace podle Nissena;
2. fundoplikace Tupe;
3. operace Belsi;
4. Modifikace Douro;

Tyto techniky se provádějí prostřednictvím řezu v epigastriu se vstupem do horního patra břišní dutiny a mnohem méně často řezáním tkání ze shora (z hrudníku). Od počátku devadesátých let 20. století bylo vyvinuto laparoskopické fundoplikace, které se neustále vylepšuje vývojem zařízení a nástrojů.

Operace, při níž je svěrači "posílena" po celém obvodu jícnu, se nazývá Nissen fundoplication. Vzhledem k tomu, že tato technika v polovině případů vede k nepříjemným okolnostem ve formě nemožnosti úniku plynové bubliny po požití a nadýmání, bylo vyvinuto několik úprav chirurgického zákroku. Douro kopule pokrývá jícen pouze 180 °, Belsy a Tupe 270 °, které ovlivňují zadní a částečně přední povrch.

Předoperační studie

Potřebné je potvrdit diagnózu GERD, posoudit stupeň závažnosti, přítomnost indikace a kontraindikace k chirurgickému zákroku, souběžná patologie v podobě kýly jícnového otevření membrány. Za tímto účelem:

1. FGDS, který umožňuje vizuálně sledovat stav sliznice jícnu, neschopnost kardie, přítomnost strictures a prodloužení nebo podezření na onkologický proces z části vyšetřované zažívací trubice;
2. pH-metry, potvrzující přenos kyselého obsahu do jícnu;
3. manometrie jícnu, která poskytuje hodnocení motorické funkce, vylučuje achalázii;
4. Rentgenové vyšetření jícnu a žaludku za použití kontrastní látky k detekci membrány.
5. Kromě toho se provádí standardní vyšetření pro všechny operace s analýzou krve a moči, EKG, fluorografií, vyšetřením terapeutem a gynekologem.

Technika fundoplikace

Pacient je vstříknut do stavu celkové anestezie, chirurgické pole je ošetřeno, kůže, vlákna, vrstvená, dosáhnou břišní dutiny. Posuňte levou stranu jater na stranu. Potřebné části trávicí trubice jsou mobilizovány. V lumenu jícnu vložte silikonovou kytici, aby se zabránilo zúžení při lemování dna žaludku. Vytvoření externí "buničiny" z vybraného nadace. Stit společně stěny jícnu a žaludku, tvořící novou anatomickou formu.

Laparoskopická fundoplikace (LF) se provádí vložením speciálních nástrojů do několika otvorů v přední břišní stěně. Vytvořte 4-5 trokar. Pumpujte vzduch do břišní dutiny, dodávejte optický systém pro zobrazení obrazu na monitoru a vizualizaci provozního pole.

Další činnosti odpovídají popsaným standardům daného chirurgického zákroku.

Nissenova operace s použitím laparoskopu je méně traumatická a pacientům je lépe snášet než fundoplikace s otevřeným přístupem. Bylo sníženo období zotavení, což je méně výrazný syndrom bolesti. Nevýhody představují skutečnost, že laparoskopie vyžaduje vysokou kvalifikaci chirurga, dostupnost speciálního vybavení, nástroje a trvá v průměru o půl hodiny delší než standardní intervence.

Obecné nevýhody chirurgické léčby GERD:

• procento přetrvávající dysfagie a pálení žáhy je vysoká;
• možnost zvracení a zvracení je vyloučena; pacient trpí nadýmáním, pocity plného žaludku po malém jídle;
• případně porušení motility gastrointestinálního traktu, rozvoj zrychlení progrese potravy v střevech, zhoršení trávení a nadměrný růst mikroflóry;
• nadměrné křížení důležitých nervů ohrožuje vývoj žaludku;
• větší pravděpodobnost opakování v důsledku posunutí vytvořené manžety;
• kdy se tělo a podkladové části žaludku misfolded, je vytvořen "double-komorové" žaludek namísto jeho fundus, stav pacienta se zhoršuje;
• Jiné operační rizika vzniku krvácení, poškození orgánů (plíce, pleura, slezina, zažívací trakt), infekce nelze vyloučit.

K minimalizaci případných pooperačních komplikací je důležité komplexní vyšetření pacienta s přesnou diagnózou. Lékař musí mít k dispozici úplné informace o pacientovi, aby mohl určit taktiku operace. Zejména pokud existuje možnost volby mezi laparoskopií nebo zásahy otevřeným přístupem.

Pooperační období

Pravidelně, jakékoli provedení fundoplikace z dysfagie neodstraní najednou. Vzhledem k přítomnosti pooperačního otoku je těžké polykat. Podmínka může trvat až šest měsíců. Mnoho pacientů s úspěšně provedenou operací však okamžitě zaznamená zlepšení jejich zdravotního stavu s ohledem na předchozí poruchy.

V první den je pacientovi povoleno pouze pít, pak se postupně zavádí do výživových vývarů a kaše. V nejbližším čase po operaci se doporučuje respirační gymnastika s následným rozšířením komplexu LFC po vypuštění v rehabilitační skupině. Často jsou pacienti po fundoplicaci nuceni pokračovat v užívání léků ke zlepšení kvality života. V některých případech je potřeba opakovaná chirurgická intervence.

Univerzální nondenominaci

Nissen hip-hop může být provedena břišním nebo hrudním přístupem. Hrudní přístup však vede k řadě závažných pooperačních komplikací, jako jsou například jícnové-ne pleurální nebo gastro-pleurální píštěle, vředy v oblasti fundoplication idr. Vzhledem k těmto a dalším komplikacím se hrudní přístup používá jen zřídka. Proto budeme popisovat pouze břišní přístup.

Transabdominální operace Nissen Je tvořit manžetu 360 ‚kolem dolního jícnu pomocí fundus žaludku. Původní technika Nissen však vede ke spolehlivému ukončení refluxní choroba jícnu, ale může také vést k závažným pooperačním komplikacím. Za účelem snížení počtu komplikací, při zachování tato hodnota jako Nissen technika antirefluxní chirurgie, to bylo upravené Komplikace se objevily v klasickém Nissen řízení, takto :. disfa-gie, regurgitace a zvracení potíže, B ndrom plyn distenze, sklouzl do žaludku fundoplikace těle způsobuje její obstrukce fundoplikace sklouznutí do hrudi, rozdíl fundoplikaci, žaludeční vředy manžeta atd.

Operace Nissen spočívá v jednoduchém obalení žaludku kolem spodní části jícnu. Je naprosto nezbytné mít dostatečné zkušenosti s úspěšnou realizací této operace a spolehlivými kritérii pro výběr pacientů. Důležité je posoudit stupeň tlaku, který musí mít žaludek na jícnu, určit požadovanou výšku manžety a přesně vybrat segment žaludku, ze kterého je vytvořen. Mnoho komplikací této operace je způsobeno použitím nedostatečné techniky a špatného výběru pacienta. Nissen by neměl být podroben pacientům s poruchou pohyblivosti pažeráka, nekoordinovanými motorickými dovednostmi, slabými vlnami nebo nedostatečnou pohyblivostí, zejména těmi, kteří mají z těchto důvodů dysfágii. Nepokládejte tuto operaci pacientům se závažnou esofagitidou, zkrácením nebo zkrácením jícnu, u kterého je nemožné snížit jícen do břišní dutiny na dostatečnou délku nebo v níž je zbytkové napětí jícnu. Pro správný výběr pacientů, kteří podstupují tuto operaci, je naprosto nezbytné kompletní předoperační vyšetření včetně manometrie a 24hodinového pH metru.

Operace Nissen - techniku, která se nejčastěji používá k léčbě hiatální kýly bránice s refluxem. Navrhované technické úpravy, které vyvíjejí původní metodu, výrazně snižovaly výskyt komplikací. Budeme i nadále popisovat provoz společnosti Nissen se změnami navrženými v posledních letech. Uvolnění dolní části jícnu a zubu se provádí přesně stejným způsobem jako u operace Hill.

Obrázek ukazuje, že dolní pažerák je propuštěn a páteřní-žaludeční křižovatka. Gastro-diafragmatická vazba se zkříží a tři krátké cévy se zkříží a ligují proximálně. Pacientovi byla podána nasogastrická trubice (18F). Ezofág membrány je šitý za pažerákem pěti stehy s neabsorbovatelnými vlákny. Někteří chirurgové se domnívají, že není třeba spojovat krátké plavidla a provádět financování na Nissenu. Nicméně, většina chirurgů se domnívají, že za účelem provádění dostatečné mobilizaci fundu žaludku, zvolit vhodný segment ní a dělat zvrátit 360 ° bez napětí, je třeba svázat přinejmenším tři krátké plavidla.

Předtím, než se přesunete na fundoplication, musíte to ujistit pažerákové otevření membrány šité správně. To znamená, že pouze špička pravého ukazováčku může vstoupit mezi pažerákem, do kterého je vložena nasogastrická trubice, a okrajem otvoru pažeráku, jak je znázorněno na obrázku. Pokud špička ukazováčku neprojde přes jícnu membrány, znamená to, že je příliš úzká a je třeba změnit polohu ševu nejblíže jícnu. Je-li zbývající prostor příliš rozsáhlý, měli byste přidat jeden nebo dva stehy tak, aby pouze otvor špičky ukazováku prošel otvorem. Příliš mnoho prostoru mezi jícnem a okrajem jícnu usnadňuje přesun fondopikace do hrudníku.

Na obrázku V okamžiku, kdy je na spodním oddělení pažeráka zkroucen, je zobrazen záhyb základního oddělení. Chirurg provede šroubování s indexem a středními prsty pravé ruky. Když je základní část přesunuta na pravý okraj jícnu, je zachycena svorkou Babcock k dokončení manévru. Pokud jsou v horní části žaludku skoro překročeny tři krátké cévy, může být tento manévr proveden správně a bez napětí. Obrázek ukazuje, že část jícnu dostatečná pro vytvoření manžety bez napětí je redukována na břišní dutinu. Břišní část jícnu by měla mít délku 4 až 7 cm. Pro vytvoření manžety by měl být použit pouze fundus žaludku. Nezahrnujte proximální část těla žaludku do manžety.

Mezi svalovými vlákny existují důležité funkční rozdíly základ a tělo žaludku. Svalová vlákna fundusu jsou smyčková a uvolněná synchronně se spodním pažerákovým svěračem. Během spolknutí, pokud je suterén zachycen na jícnu, dochází v době uvolnění dolního jícnového svěrače k ​​synchronnímu uvolnění základního úseku a bezproblémové procházení jídlem do žaludku. Pokud by proximální část těla žaludku byla použita k vytvoření manžety, tento segment se neuvolní, zabraňuje pohybu hromady potravy a v pooperačním období bude pozorována dysfagie. DeMeester a kol. ukázalo, že při použití části těla žaludku k vytvoření manžety kolem jícnu je snadné dělat chyby, protože někteří pacienti mají jednu, dvě nebo dokonce kratší cévy, které jsou v retroperitoneálním stavu.

Před sešitím a připojením na obou stranách nadace kolem jícnu, anesteziolog musí táhnout nazogastrickou sondou do středu jícnu a zadat Měkká bougie Hurt nebo Maloney je 50 F. To se týká měkké bougie by se mělo provádět po HERZ-TS záhyby v jícnu. Pokud je bougie držena před svinutím, může se postup vytváření manžety komplikovat. Použití Bougie prošel - držet manžetu před nadměrným komprese jícnu, vedoucí kdisfagii, plyn nadýmání syndrom, dušnost regurgitace a zvracení. Ukazuje se, že k dosažení dostatečné kardie není nutné mít hluboké fundoplikace. Navíc je třeba poznamenat, že operace Nissen má ještě jeden faktor vedoucí ke stlačení břišního jícnu. Je to vzduch v žaludku, který tlačí jícen přes záhyb základové části.

Na obrázku je znázorněna bóje Hurst 50 F v žaludku. Dvě 2-0 stehy jsou aplikovány, včetně jedné strany serózní, svalnaté a submukóza záhyby vlevo, dále procházející stěnou jícnu a zahrnující obě svalové vrstvy, potom se serózní vrstva podložního záhybu skládá vpravo. Je důležité, aby švy obsahovaly submukózní vrstvu, protože to je nejsilnější vrstva gastrointestinálního traktu. Aby se zabránilo závažným pooperačním komplikacím, je třeba dbát na to, aby nedošlo k perforaci žaludeční sliznice a jícnu. Někteří lékaři používají malé měřidla svíčky, 36 nebo 40 F, jiní používají velké svíčky na 60 F. Ne všechny autoři prováděné přes švy svalové stěny jícnu byly věřil, že to není důležité, protože hustota svalové vrstvy nízké. Jiní autoři se však domnívají, že tyto švy na jícnu přispívají ke spojení jádra s ním.

Dvě prolénové švy 2-0 na fundu manžetě vázána zranit Bugey 50 F. Proto by mělo být možné snadno vstoupit mezi jícnem a prstu manžety. Není-li možné vložit prst nebo je obtížné jej provést, je nutná korekce fundoplikace. Pokud je prstem zjištěna velká mezera mezi základním záhybem a jícnem, musí být provedena také nezbytná korekce.

Výška přední segment fundoplikace by měla být 1,5-2 cm. To je výška, kterou dosáhnete použitím dvou švů. Vysoká nadmořská výška může vést k výskytu příznaků obstrukce. DeMeester vytváří výšku manžety pouhého 1 cm a ukládá jeden šátek na teflonovém těsnění.

Po vzniku fundoplastiky měkký bougie je odstraněna a částečně odstraněná nasogastrická trubice je vrácena na místo. Opakovaně, jak je znázorněno na obrázku, je ukazováček vložen mezi jícnu a manžetu. Bez bouřky je snadnější postupně procházet ukazováčkem dovnitř a mezera se může vynechat i dvěma prsty. Pokud přesně dodržujete popsaný postup, pooperační symptomy obstrukce se vyvinou zřídka. U některých pacientů však i při všech preventivních opatřeních v pooperačním období může být polykání během 2-4 týdnů obtížné, což je způsobeno místním otokem tkání.

Někteří potíže s polykáním může být delší. Z tohoto důvodu je žádoucí nechat nasogastrickou trubici alespoň 1 týden. Někteří lékaři, aby se zabránilo nepohodlí je v lumen jícnu po dobu jednoho týdne nasogastrickou preferovat dosažení žaludeční dekompresní gastrostomií (6). Gastrostomie kromě velmi účinné dekomprese podporuje fixaci žaludku na přední břišní stěnu, což zabraňuje jeho přemístění do hrudníku. Vzhledem k tomu někteří chirurgové doporučují upevnit žaludeční manžetu na pravou membránovou páčku (16). Jiní doporučují jeho fixaci na mediální obloukové vazivo s několika stehy. Za účelem zlepšení fixace fundu záhybů, Rossetti navrhuje použít dvě nebo tři stehy, límec a přední stěnu žaludku, jak je znázorněno na vložky.

Schematický úsek dolního jícnu a proximální horní část žaludku u pacientů podstupujících Nissen fundoplication. Tento údaj graficky ukazuje, že přídavek k tlaku vyvíjeného na stlačení žaludeční jícnu manžety, je další faktor, který se obvykle nebere v úvahu při provádění fundoplikace Nissenovou. Tento faktor je vzduch, který stoupá na plochu žaludeční záhyby a zvyšuje tlak na stěnu spodního jícnu přes manžetu. Chcete-li zabránit výskytu symptomů jícnu obstrukce při výkonu Nissen fundoplikaci, třeba brát v úvahu tlak, který bude poskytovat vzduch do dolní části jícnu.

Operace Belsey vytvořit hrudní přístup. Díky tomu je možné mobilizovat jícnu od bránice k oblouku aorty, často umožňující snížit dolní segment jícnu a žaludku pishevodno-křižovatky v břiše, že není vždy možné v břišní přístupu. Navíc Belseyova operace zahrnuje fundoplication na 240, což efektivně přispívá k vytvoření protirefluxní bariéry.

Laparoskopické a laparotomické typy fundoplikace

Fundoplikace je chirurgický zákrok používaný při léčbě gastroezofageálního refluxního onemocnění. Podstatou chirurgického zákroku je obnovení srdečního svěračku žaludku, který zabraňuje přenosu kyseliny chlorovodíkové do jícnu. To se provádí šitím žaludku kolem otvoru pažeráku membrány. V tomto případě by měl být žaludek fixován pod určitým úhlem.

Operace s refluxní ezofagitidou se provádí pouze v těžkých případech, kdy dochází k výrazným změnám v sliznici jícnu. Tuto chorobu lze zpravidla řídit konzervativně. První příznaky výskytu GERD jsou takové příznaky, jako je pálení žáhy a erukce, které se vyskytují téměř okamžitě po jídle. Při pravidelném kontaktu kyseliny chlorovodíkové s jícnem dochází k zánětu sliznice, což vede k buněčné metaplazii a vzniku karcinomu.

Aplikace Nissen Fund

Operační technika je zlatým standardem pro léčbu gastroezofageálního refluxního onemocnění (GERD). Mezi lékaři a gastroenterology se předpokládá, že správně provedená operace vede k eliminaci symptomů onemocnění již více než 10 let, což pacientovi zmírňuje konstantní příjem inhibitorů protonové pumpy. Chirurgická technika má své indikace a kontraindikace, stejně jako klady a zápory.

Indikace a kontraindikace

Operační intervence je vždy spojena s určitým počtem pooperačních komplikací, proto je rozhodnutí o operaci přijato konzultací, která zahrnuje chirurga a gastroenterologa. Fundoplikace Nissenu se provádí v těchto případech:

1. Přítomnost ověřených instrumentálních metod GERD.
2. Neúčinnost inhibitorů protónové pumpy, které byly používány po dlouhou dobu.
3. Trvale se vyskytující chronický zánět jícnu.
4. Léčba kýly jícnové otvory membrány (GPOD).
5. Metaplazie jícnového epitelu je Barrettův jícen.

GVAP je stav, kdy žaludek částečně vystupuje do jícnového otvoru membrány. Klinicky se GVAP projevuje jako refluxní ezofagitida, nicméně tato nemoc nereaguje na konzervativní léčbu. Jedinou dostupnou metodou léčby je fundoplikace.

Operaci nelze provést v následujících případech:

1. Pacient má dekompenzovanou patologii jater a ledvin.
2. Účinnost inhibitorů protónové pumpy.
3. Starší věk.
4. Neuromuskulární patologie jícnu, která způsobila vývoj GERD.

Techniky vedení

Existují dva typy operačního přístupu v fundoplication:

1. Laparotomický, který je řez podél středové čáry břicha v horní části.
2. Laparoskopická fundoplikace je minimálně invazivní chirurgická technika zahrnující použití speciální endoskopické komory. 5 je vpichy do břišní stěny, až 1,0 cm ve velikosti. Výhodou je, že se pacient zotavuje rychleji než po operaci po laparotomie. Nevýhodou je dostupnost kvalifikovaného chirurga, který ví, jak se provádí endoskopická fundoplikace.

Technika provádění operace bez ohledu na typ přístupu je následující:

• uvolnění dolní části jícnu a dna žaludku s následnou mobilizací;
• V závislosti na různých technikách se přední a zadní část dna žaludku otočí kolem jícnu o 360 °;
• spodní pažerák by měl být umístěn v břišní dutině;
• šití stěny žaludku a jícnu;
• Cirrháfie - plastická kýla porucha otevření otvoru jícnu;
• šití pooperační rány.

Výhody

Výhodou chirurgické metody je, že v případě úspěšné operace je pacientka GERD vyléčena. Také v některých případech, kdy inhibitory protonové pumpy nejsou účinné nebo kontraindikované, je operace volbou.

Nevýhody

Po operaci se objevují komplikace:

1. Reakce onemocnění.
2. Obtížnost polykání a průchod jídlem přes jícnu.
3. Pohyb srdeční části žaludku vzhledem k tvarované manžetě. Příčinou této komplikace je erupce kloubů mezi manžetou a jícnem vytvořeným ze žaludku. Klinicky se klouzání projevuje jako narušení průchodu jídla, pocit hrudky v jícnu a bolest za hrudní kůrou, pálení žáhy, regurgitace jídla. Radiograficky má jícnu vzhled přesýpacích hodin. Tito pacienti vyžadují opakovanou chirurgickou intervenci.
4. Přemístění dna žaludku do dutiny hrudníku s vytvořením dvoukomorového žaludku.
5. Torze manžety.
6. Přesun části hrubého střeva do hrudní dutiny.

Další metody fundoplikace

Kromě operace Nissen existuje mnoho úprav. Některé techniky jsou efektivnější a úspěšněji se používají, a některé byly již dávno opuštěné. Seznam různých možností pro fundoplication:

• Podle Tupy;
• Podle Doura;
• Chernousov;
• Podle Rosettiho;
• Endoskopická metoda.

Tupeho Fundoplication

Změna provozu podle Nissen. Chirurgický zákrok může být také prováděn z laparotomie nebo laparoskopického přístupu. Během operace je z dolní části žaludku vytvořena manžeta kolem jícnu, která ji zcela nezakrývá. Místo procházení vagusového nervu zůstává volné. Zásobník na bázi Tupe má zásluhy, což snižuje výskyt pooperační dysfagie. Nedostatečná funkce funkce antireflux.

Indikace pro částečnou fundoplikace je přítomnost neuromuskulární patologie jícnu.

Douro-Fundoplikace

V současné době se tato operační technika nepoužívá kvůli nedostatku funkce antirefluxu. Během operace je z přední stěny dna žaludku vytvořena manžeta kolem jícnu. Je umístěn v přední části jícnu a šití na pravou stěnu, šití také vaginální a membránové vazivo. Dřívější fundoplikace podle Doura byla provedena v rozporu s inervací jícnu.

Chernousov

Doplněkem kruhové manžety tvořené ze spodní části žaludku je proximální selektivní vagotomie. Průnik pouze větev bloudivého nervu, která vede do těla žaludku a spodní části, což vede k nedostatku parasympatické inervace těchto pracovišť a snížení produkce kyseliny chlorovodíkové o parietálních buněk žaludku.

Operace Chernousov zabraňuje vzniku komplikací ve formě klouzavých částí žaludku v hrudi, vytvoření dvoukomorového žaludku, torze manžety. Současně tato operace umožňuje dosažení vysoké antirefluxní účinnosti i u pacientů souvisejících s věkem.

Chirurgická léčba může být prováděna z laparoskopických nebo laparotomických přístupů.

Podle Rosettiho

Jedná se o modifikaci operace Nissen, během níž je přední stěna žaludku tažena podél zadní stěny jícnu. Výhodou je, že krátké tepny žaludku se neprotínají. To vede ke snížení komplikací v dlouhodobém pooperačním období.

Komplikace

Plastičnost dna žaludku je považována za poměrně rozsáhlou chirurgickou intervenci, takže při provádění této manipulace se mohou objevit některé komplikace. Nejčastěji je jejich výskyt spojen s nesprávnou předoperační přípravou, nedostatečnou kvalifikací ošetřujícího lékaře nebo v souvislosti s nepředvídanými okolnostmi. Mezi nejčastější komplikace patří:

• Dysfagie (porušení polykání). Může být trvalý nebo dočasný (pooperační edém);
• Odynophagia - bolest při polykání;
• Relaps of GERD;
• Tvorba membránových kýly;
• Rychlá nasycení jídlem;
• Nadměrné otoky;
• Porucha stolice.

Slabá dysfagie a nadýmání mohou být opraveny správnou stravou a příjmem léků. Ve srovnání s jinými typy chirurgických zákroků je laparoskopická fundoplastika nejméně invazivní, a proto méně často vede k závažným komplikacím.