Kýly meziobratlových kotoučů se nejčastěji vytvářejí v bederní oblasti páteře. V této oblasti je pozorováno největší napětí na páteři v době fyzické aktivity a pod vlivem vnějších i vnitřních faktorů.

Vznik výčnělku v bederní oblasti páteře se nazývá kýla disku 14l5 nebo 14s1. Tyto obratlí jsou mnohem pravděpodobnější než jiné, aby podstoupily takovou nemoc, protože mohou odolat největšímu zatížení.

Co je l4 l5?

Abychom lépe porozuměli, co je kýla disku, musíme nejprve rozumět notaci. Písmeno l označuje stavce v bederní oblasti a číslo 4 a číslo 5 - místo, kde se nachází intervertebrální disk. Je tedy zřejmé, že intervertebrální kýla naznačuje, že mezi 4 a 5 obratlovci vzniká výčnělek.

Hlenovité výčnělky v bederní oblasti představují téměř polovinu všech případů herniace. Také tato patologie často postihuje segmenty 14s1 a v oblasti zbývajících obratlů je výstupek pulpního jádra mnohem méně časté.

Typy bederní kýly

Herny v bederní oblasti mohou být rozděleny do následujících typů:

1. Středová (střední) - je lokalizována epidurálně a dosahuje značné velikosti. V některých případech středová kýla disku 14-15 proniká přes pevnou membránu mozkových nervů do oblasti subarachnoidního prostoru;
2. Anterolaterální - je umístěna mimo přední půlkruh těla obratlů a je doprovázena postupným odlupováním předních podélných vazů. Tento typ výčnělku je příčinou sympatického syndromu;
3. Posterolaterální - prorazí oblast anulus zadní, kolem střední čáře v místě, kde je vytvořena střední kýla, boční (laterální), nebo v blízkosti osy (Paramedianní).

Hernia se také liší ve směru vyčnívání obsahu. Jak je známo, kývací výstupek je patologií nebo vadným stavem, ve kterém vnitřní fragmenty z oblasti pulpního jádra přesahují fyziologické hranice prasklinami na vláknitém kruhu.

Symptomy disk hernie l4 l5 ukazují posterolateral výstupek, který může být rozdělen do následujících subspecies:

• Foraminal - tvořený v oblasti prohloubeného otvoru v oblasti kontaktu míchy a nervových buněk. Foraminální kýla disku 14 l5 se projevuje ve formě silných bolestí, které jsou velmi obtížné uklidnit. Osoba s tímto typem kýly se nemůže vyrovnat a potřebuje naléhavou léčbu;
• Sequestrated - vylučování obsahu jádra obratlů směřuje do vnitřku páteřního kanálu. Sekvenční kýla disku 14 l5 je doprovázena prasknutím vláknitého kroužku a prolapsem segmentu disku. Doprovázené akutními příznaky, které vznikají při zvedání závaží, stresu nebo ostrých rohů těla;
• Hřbetní - meziobratlové ploténky výstupek v oblasti páteřního kanálu clearance, což přispívá k porušení nervových zakončení. Tento poddruh herniace objeví bolesti zad, hýždí a kyčle, stejně jako slabost a necitlivost v dolních končetinách, které významně omezují chůzi.

Léčba bederní kýly

Pro léčbu bederní kýly nabízí oficiální lékařství několik velmi účinných způsobů. Pokud je přítomnost výčnělku určena v počátečním stadiu vývoje, lze léčbu patologie provést konzervativními technikami. Léčba herniace disků 14-15 se provádí s nesteroidními protizánětlivými léky, antispazmodikami, svalovými relaxanci v kombinaci s fyzioterapeutickými postupy a cvičební terapií. Ve více než 70% případů má pozitivní výsledek.

Schéma konzervativní léčby:

1. Zajistěte si jistotu - dodržování doby odpočinku je povinné několik dní po nástupu akutního stavu nemoci. Je to mír umožňující snížit tlak na oblast nervových zakončení, což významně snižuje bolest;
2. Drogová terapie - použití protizánětlivých léků pomáhá omezit otok v oblasti lokalizace kýly a také snižuje záněty a bolest, snižuje svalové křeče;
3. Fyzioterapie - celá řada terapeutických postupů, mezi které patří ruční terapie, léčivá gymnastika a akupunktura. Lze využít vlnové a laserové terapie.

Konzervativní léčba je dlouhodobou možností ovlivnění postižené oblasti páteře, což vyžaduje trpělivost. Rychle vyléčit onemocnění může být pouze přes operaci odstranění výčnělku. Nejčastěji je tato léčba indikována u pacientů, kterým nejsou konzervativní metody expozice.

• Radikální (laminektomie, discektomie) - eliminaci výčnělku spolu s modifikovaným diskem. Po odstranění kýly je segment chrbtice nahrazen umělým implantátem, který pomáhá udržovat strukturu páteře. Tento typ expozice je nezbytný pro uzavřené a pravé výčnělky;
• Minimálně invazivní (laserová) - pro pokročilejší stadium herniálního výčnělku se doporučuje laserová vyparování poškozeného disku. Tato technika je založena na ohřevu disku, ale někteří odborníci tvrdí, že to není bezpečné, protože včas může způsobit jeho zničení.

Každý odborník navrhuje pacientům, aby využili všechny možné možnosti konzervativní léčby, a pokud neposkytnou očekávaný výsledek, pak už přejít k závažnějšímu účinku - chirurgické intervenci. Operační dopad je v každém případě určitým rizikem, ale musí být vystaven prevenci možných následků intervertebrální kýly.

Anterolaterální, posterolaterální nebo mediální kýla disku 14-15 má pozitivní prognózu pouze v případě včasné léčby. Pro pokročilé stadia patologického výčnělku je charakteristický výskyt komplikací, které vedou k nehybnosti a invaliditě pacientů.

Symptomy a léčba herniovaného kotouče intervertebrálního disku 14-15 a 15-s1

Disk herniated vizuálně

Intervertebrální kýla je onemocnění, při kterém dochází k prasknutí vláknitého kroužku v páteři. Je třeba poznamenat, že taková patologie nevzniká v jediném okamžiku, předchází jej výčnělek. Výsledkem tohoto procesu je pulpní jádro, které je na disku, vyčnívá směrem ven a objevuje se uzavřená intervertebrální kýla.

Často se choroba vyskytuje v bederní oblasti, což je spojeno s těžkým fyzickým stresem na páteři. Koneckonců, jakýkoli náhlé pohyb nebo jiné nepříznivé faktory vedou k silnému tlaku na páteř.

Pokud budeme hovořit o herniated disků bederních, je třeba poznamenat, že nejčastěji postihuje obratle L4 L5, protože přijmout a vydržet všechny fyzické zatížení páteře v bederní oblasti.

Intervertebrální kýla 4 a 5 obratle

Intervertebrální kýla kotouče 14 l5 vytváří problém mezi těmito obratlími bederní páteře. V lékařské praxi 50% případů spadá právě na tyto segmenty.

Pokud některý kýly pulpózního jádra vychází z páteře, mačkání tvrdou skořápku míchy, takový kýla se nazývá oddělený. Vyžaduje okamžitý zásah odborníka. K tomu nejčastěji používáte chirurgickou léčbu, protože pouze v tomto případě se můžete vyvarovat vážných komplikací v budoucnu.

Hřbetní kýla je výstupem z pulpního jádra bez přetržení vláknitého kroužku. V tomto případě existuje také možnost stlačit nervové kořeny a míchu, a tak v závislosti na situaci mohou lékaři využít jak konzervativní, tak i chirurgickou léčbu.

Vývoj kýly od dorzálního až po sekundu

Hlavní příčiny intervertebrální kýly l4 l5 obratle jsou:

• Degenerativní procesy v bederní páteři.
• Trauma, která má za následek přemístění nebo jiné poškození obratlů.
• Narušený metabolismus. To vede ke zničení disků a prasknutí vláknitého kroužku.
• Sedavý životní styl. Vyvolává nejen vzhled disku herniation, ale také mnoho dalších nemocí páteře.
• Změna věku. S věkem se lidská páteř vyčerpává, kostní struktura všech segmentů je zničena, meziobratlové prostory jsou sníženy a v důsledku toho dochází ke kompresi disků.
• Podvýživa a špatné návyky. Významně ovlivňují celkové zdraví, včetně narušení cirkulace v páteři. A při nedostatečné výživě obratlů dochází k jejich zničení.
• Nadváha. Zvyšuje a tím i dostatečně velké zatížení bederní páteře, což vyvolává výskyt takového onemocnění, jako je kýla disku 14-15.

Bez ohledu na to, která kýla se objevila v bederní páteři, ať už jde o dorzální nebo sekvestrované, vyžaduje okamžitou léčbu v nemocnici.

Koneckonců takový problém neprojde samo o sobě, ale časem jen zhoršuje stav pacienta, což vede k vážným komplikacím a vážným důsledkům.

Symptomy herniace disku l4 l5

Tuhost pohybů jako příznak herniovaného disku

Nejdůležitějším příznakem onemocnění je silná bolest zad, která se zvyšuje jakýmkoli pohybem těla. Kromě toho existují i ​​jiné příznaky, které naznačují problém, jako je například herní hřbetní disk. Patří sem:

• Tuhost pohybů a přijetí nepřirozeného držení těla.
• Pocit bolesti v bederní oblasti.
• Bolest na hýždě a stehnech.
• Ostré bolesti v dolních končetinách při kýchání nebo kašli.

Paramedická kýla disku l5 s1 znamená, že problém vznikl mezi posledním pátým obratlem bederní oblasti a prvním úsekem sakrálního segmentu. V závislosti na stupni vývoje onemocnění a souvisejících komplikacích může být léčba prováděna pomocí konzervativních metod. Proto při prvním příznaku onemocnění vyhledejte pomoc odborníka.

Pokud kýla disku 15 s1 vyústila v stlačení nervových kořenů nebo páteřního kanálu, objevily se následující neurologické příznaky:

• Ztráta citlivosti jednotlivých částí těla.
• Brnění v dolních končetinách.
• Porušení koordinace pohybu.
• Lame.
• Paralýza.

Diagnostika a léčba

Hernia je jasně viditelná ve studii MRI

Navzdory skutečnosti, že sekulovaná kýla má poměrně výrazné neurologické příznaky, je třeba, stejně jako každá jiná nemoc v těle, vyžadovat pečlivou diagnózu.

Za prvé, odborník by měl za účelem určení správného léčení provést všeobecné vyšetření pacienta a určit nezbytné postupy pro vyšetření.

Obecně platí, že pro objasnění diagnózy lékaři používají takové metody vyšetření jako:

• zobrazování magnetickou rezonancí;
• radiografie;
• obecné a biochemické analýzy.

Po potvrzení diagnózy léčba začíná.

Dorsální intervertebrální kýla disku 15 s1 často v prvních stádiích výskytu může být eliminována pomocí konzervativních metod léčby. Proto je velmi důležité poradit se s lékařem včas a diagnostikovat příznaky.

Konzervativní léčba je zaměřena především na zastavení silné bolesti a následné zotavení páteře.

Za tímto účelem se užívají léky proti bolesti, provádí se akupunktura a do zraněné zadní části se zavádějí speciální injekce. Po odstranění bolesti specialisté předepisují fyzioterapeutické postupy, jako jsou:

• masáže,
• terapeutická gymnastika,
• protahování páteře,
• manuální terapie,
• UHF, ultrazvuk nebo elektroforéza.

Pokud to nebylo možné proces lékařské ošetření ke snížení komprese, nebo ještě horší, tam oddělený herniace, což představuje hrozbu pro život pacienta, lékaři používají chirurgie.

Během operace může být poškozený disk částečně nebo zcela odstraněn mikrodiscektomií.

Přehled herniovaného disku L4 L5: příznaky, formy patologie, všechna léčba

Více než 50% všech případů intervertebrální tvorby kýly se vyskytuje v bederní páteři a nejčastěji v posledním segmentu tvořeného obratlí L4, L5 a mezi nimi disk. Herniovaný disk L4 L5 je 46% z celkového počtu výskytů této patologie v lumbosakrální páteři.

Barva na schématu znázorňuje oblast bolesti šířící se v lézi různých intervertebrálních disků bederní páteře

Při tvorbě výstupků v tomto segmentu dochází k nebezpečí, že komprese (upínací) L5 nervu, vystupujícího na této úrovni, a v důsledku toho, poruchy inervace postižené končetiny straně, snížení citlivosti a rozsah pohybu, rozvoj svalové atrofie.

Herniated disk segment L4 L5 - nejnebezpečnější ze všech typů intervertebrálních kýly. Může vyvolat narušení panvových orgánů, omezit funkci motoru, vést k částečné nebo úplné paralýze.

Příznaky onemocnění se projevuje od samého počátku vzniku kýly: člověk sužován bolesti a bolesti fotografování v dolní části zad a nohou, se neustále cítí necitlivost v nohou a nohy, nohy špatně ohnuté v kolena a nohy při chůzi není zcela plnit své funkce.

Z dobré zprávy: vývoj moderní medicíny vám umožňuje zbavit se nepříjemných příznaků herniovaného disku L4 L5, aniž byste se uchýlili k chirurgickému zákroku. A další dodržování režimu fyzické aktivity a výživy umožňuje obnovit poškozené tkáně o 80%.

Příčiny herniovaného disku L4 L5

Obratle bederní oblasti jsou mnohem větší než ostatní segmenty páteře a mají širší průměr než výška. Tato funkce je vysvětlena těžkou zátěží, kterou bederní oblast zažívá nepřetržitě po celý den. Nemají-li žádné podpůrné struktury jiné než svalovou kostru, obratle skupiny L (bederní pás) přebírají váhu celého těla, protože mají těžiště. A zatímco dovolují tělu otáčet v různých směrech s velkou amplitudou.

Poslední obratlový segment, skládající se z obratlů L4 L5 a disk mezi nimi, se projevuje především ze závažnosti. S mírným narušením výživy disku nebo změnou struktury jeho tkání silný tlak rychle dokončí proces tvorby intervertebrální kýly. Proto je toto oddělení páteře a zejména disk L4 L5 - nejzranitelnější místo pro vznik patologie.

Formy a příznaky onemocnění

Kýla disku L4 L5 má několik forem projevů a každý má své vlastní symptomy.

Existují také příznaky charakteristické pro jakýkoli druh kýly:

• zvýšená bolest během pohybu, defekt, stravování;
• odpuštění bolesti ve stojaté poloze;
• vegetativní poruchy (zvýšené pocení, zvýšené sucho kůže, otoky kotníků);
• silná bolest zad, když se snažíte ležet na zádech, abyste zvedli rovnou nohu, a okamžitou úlevu od bolesti, když ohnete koleno do kolena.

(pokud není tabulka zcela viditelná - otočte ji doprava)

Herniovaný disk L4-L5

Shrnutí: Herniovaný disk L4-L5 je výstupem mezibuněčného disku mezi 4. a 5. bederním obratlem. Symptomy jsou bolest v dolní části zad, ve slabinách a nohou na noze. Jedinou metodou diagnostiky je MRI bederní páteře.

Intervertebrální kýla se vyskytuje, jestliže je gelovité centrum intervertebrálního disku vytlačeno přes trhlinu ve vnější membráně disku. Bolest zad nebo nohy, pocit necitlivosti a brnění může vyplynout z přitisknutí kýly páteře. Konzervativní léčba meziobratlové kýly, včetně stand-páteř trakčních, fyzioterapie, masáže, užívajících léky proti bolesti a protizánětlivé léky, ve většině případů stačí přivést člověka zpět do normálního života. Existují však situace, kdy pacient potřebuje chirurgický zákrok.

Anatomie meziobratlových disků

Chcete-li pochopit, co je intervertebrální kýla, je důležité mít nějakou představu o tom, jak funguje páteř. Lidská páteř se skládá z 24 pohyblivých kostí - obratle. Lumbální páteř je nucen vydržet většinu tělesné hmotnosti. Existuje 5 bederních obratlů, číslovaných od L1 do L5. Takže obratle L4 a L5 jsou spodní bederní obratle a tlak na ně je největší. Z tohoto důvodu a také díky své mobilitě je obratlový segment L4-L5 obzvláště citlivý na různé druhy lézí, včetně vzniku intervertebrální kýly.

Obratle jsou odděleny intervertebrálními kotouči, které působí jako tlumiče nárazů a brání třením obratlů od sebe navzájem. Vnější plášť meziobratlové ploténky se nazývá vláknitý kroužek, vnitřní gelovitá látka disku - nucleus pulposus. Ve středu páteře je páteřní kanál - duté vertikální trubice, která obsahuje míchu a paprsky míšního nervu kořeny. Mícha a spinální nervy zajišťují přenos nervových impulzů z mozku do těla a zpět, poskytují různé oblasti s citlivostí a pohyblivostí.

Intervertebrální kýla se objevuje, když je gelovité centrum disku vytlačeno skrz trhlinu ve vnějším plášti a vstupuje do obratlového kanálu, kde se nacházejí kořen míchy a míchy. Pokud je intervertebrální kýla v kontaktu s nervovou tkání, může způsobit chemické podráždění nervu. Bolest je výsledkem zánětu míchového nervu, který je potlačován intervertebrální kýlou. Někdy intervertebrální kýla s časem klesá, takže pacient může zažít částečné nebo úplné zmizení příznaků. V některých případech je intervertebrální kýla tak velká, že část kýly se zcela odděluje a zůstává ve vertebrálním kanálu. Většina intervertebrálních kýly se vytváří v bederní páteři, kde páteřní nervy opouštějí páteřní kanál a pak se znovu spojují a vytvářejí sedací nerv, který rozvětvuje a spouští dolní končetiny.

Symptomy

Jedním z charakteristických syndromů bolesti manifestovaných u pacientů s intervertebrální kýlou v bederní páteři je ischias. Příčina ischias s intervertebrální kýlou se stává stlačením kořenů ischiatického nervu. S ischiasou se bolest ozařuje od pasu do jedné nebo obou nohou, někdy dosahuje nohy, často s bolestem dolní části zad, než je bolestivost nohy. Nejtěžší bolest nohou je při chůzi, při stojícím a posezení. Taková opatření, jako je torza kufru, vzestup kufru, obrat kufru může zhoršit bolest. Někdy je bolest doprovázena necitlivostí a brnění v noze nebo noze. Pacienti mohou také zaznamenat svalové křeče na zádech nebo nohou.

Kromě bolesti může pacient cítit slabost svalů v nohou. Při neurologickém vyšetření v tomto případě nemusí být kolenní nebo achilové reflexe. V závažných případech může být paréza nohy pozorována v různém stupni (noha "stékají" při chůzi) nebo ztráta kontroly nad močením a defekací. Máte-li těžkou slabost nohy nebo problémy s ovládáním pánevních funkcí, měli byste se naléhavě poradit s lékařem, neboť tyto příznaky jsou typické pro strašnou komplikaci herního onemocnění - syndrom koně koně.

U kýly na úrovni L4-L5 jsou vedle výše popsaných ischiatických příznaků charakteristické také příznaky, jako jsou problémy s narovnáváním velkého prstu v důsledku svalové slabosti a případně příznakem "visící nohy". V horní části nohy je cítit necitlivost a bolest. Bolest z dolní části zad je často ozařována, včetně hýždí.

Příčiny

Intervertebrální kýla v dolní části zad se může objevit kvůli zranění nebo nesprávnému držení těla při zvedání těžkého předmětu (naklonění na rovných nohách), ale může se objevit spontánně. Stárnutí hraje velkou roli při tvorbě kýly. S věkem mezivělvové kotouče ztrácejí vodu a živiny, stávají se méně pružnými a křehčími. Vnější skořepina disku tak může "oslabit" a již nebude schopna udržet pulpní jádro ve středu. Genetická predispozice, kouření, povaha práce a řada dalších faktorů mohou vést k časné degeneraci intervertebrálních disků.

Meziobratlových kýla je nejběžnější u lidí mezi 30 a 50 let, i když ve středním věku a starší lidé často trpí meziobratlové kýly, a to zejména v případě, že jsou aktivně zapojeni do sportu, nebo mají zaměstnání, což by znamenalo systematické zvedání závaží nebo statické držení těla (práce na počítači, pro šicí stroj, svařovací práce, chirurg, atd.) meziobratlové herniace bederní páteře je jednou z nejčastějších příčin bolesti dolní části zad v kombinaci s bolestí v noze, a dojde 15krát častěji než Ryzha krční páteře, ale s příchodem počítačů v našem životě se tento poměr mění, neboť rostoucí počet kýly krční páteře a tedy počátkem mrtvice.

Diagnostika

Diagnóza intervertebrální kýly začíná kampaní u neurologa. Lékař shromáždí kompletní anamnézu pacienta, informace o úrazech a onemocněních a určí, zda nějaké zvláštní rysy životního stylu pacienta mohou způsobit bolest. Po shromáždění informací o pacientovi provádí lékař lékařské vyšetření. Zkouška se provádí za účelem určení zdroje bolesti a určení závažnosti takových příznaků, jako je svalová slabost a necitlivost.

Po vyšetření a stanovení předběžné diagnózy lékař zpravidla nasměruje pacienta na radiografickou studii. Takovým vyšetřením mohou být rentgenové záření, magnetická rezonance (magnetická rezonance), CT (počítačová tomografie), myelografie nebo elektromyografie. Na základě získaných údajů bude otázka metod léčby stávajícího problému pacienta již vyřešena.

MRI je neinvazivní studie, která využívá magnetické pole a rádiové vlny k vytvoření trojrozměrných detailních obrazů jak kostních, tak měkkých tkání páteře. Na rozdíl od rentgenografie, obrazy MRI jasně ukazují nervy a meziobratlé disky. MRI může určit lokalizaci a velikost intervertebrální kýly, stejně jako přítomnost nebo nepřítomnost komprese nervového kořene. Navíc pomocí MRI můžete vidět růst kostí, nádory míchy nebo abscesy.

Myelografie je rentgen pomocí kontrastní látky, která se injektuje do páteřního kanálu se špičkovou punkcí. Na obrázcích získaných pomocí takové studie je vidět intervertebrální kýla, kosti růstu, nádory míchy, abscesy. Kvalita takto získaných obrazů je mnohem horší než kvalita obrazu MRI. Zavedení kontrastního činidla nemusí být pro pacienta bezpečné. Myelografie jako hlavní metoda diagnostiky se používá v zemích, které si nemohou dovolit koupit dostatečný počet přístrojů MRI.

CT je bezpečná neinvazivní studie, která využívá rentgenové záření a počítač k produkci dvourozměrných obrazů páteře. CT je poněkud podobná MRI, ale kvalita CT snímků je nižší než kvalita MRI snímků. CT se často používá jako náhrada za MRI, v případech, kdy z nějakého důvodu není možné použít MRI. Na CT vyšetření není intervertebrální disk viditelný a není možné přesné rozměry herniace disku stanovit CT.

Elektromyografie a studium nervového vedení. EMG měří reakci svalů na elektrickou stimulaci. Za tímto účelem jsou do svalů umístěny malé jehly a výsledky měření jsou zaznamenány na speciálním přístroji. Studium nervového vedení je podobné EMG, ale měří, jak dobře nervy přenášejí elektrické signály z jednoho konce nervu do druhého. Tyto testy mohou odhalit poškození nervů a svalovou slabost. Testy se používají k diferenciální diagnostice onemocnění míchy.

Radiografie používá rentgenové snímky pro snímání kostní tkáně pacienta, což pomůže lékaři určit změny v místě obratlů, artritidu, proliferaci kostí nebo zlomeniny. Není možné diagnostikovat intervertebrální kýlu pouze s pomocí této studie.

Léčba

Konzervativní (nechirurgické) ošetření meziobratlových kýl může zahrnovat příjem analgetické a protizánětlivé léky, stand-spinální trakci, různé komplexy terapeutických cvičení, různé typy terapeutických masáží a dalších. Systematický přístup k léčbě 80% lidí s bolestí po 6 týdnech v pase již vrácena obvyklým způsobem života. Pokud pacientovi z nějakého důvodu nepomůže konzervativní léčba, může lékař doporučit operaci.

1) Konzervativní metody

Příjem léků: v závislosti na situaci a na závažnosti symptomů, může lékař předepsat jinou přijímací analgetické a protizánětlivé léky, svalová relaxancia (s svalové křeče) a steroidy. Steroidy však mohou způsobit vážné komplikace (diabetes mellitus), jmenování NSAID pro žaludeční a střevní vředy. Současně nefunguje léčba se střední, velkou intervertebrální kýlou a také s úzkým obratlovým kanálem.

Neschopnost přetížení páteře: tato metoda léčby umožňuje částečně obnovit výživu a tím i stav intervertebrálních disků a zmírnit nebo zmírnit tlak na nervy zvýšením rozestupu mezi obratlími. Rozšíření páteře je prakticky jediným způsobem léčby herniovaného disku, který působí na příčinu onemocnění. Od počátku vývoje intervertebrální kýly dochází ke snížení intervertebrální vzdálenosti (osteochondróza páteře).

Terapeutická gymnastika: posiluje hluboké svaly zad, přispívá k rozvoji správného držení těla a svalového korzetu.

Lékařská masáž: pomáhá relaxovat svaly zad, uvolňovat svalové křeče.

2) Chirurgická léčba

Chirurgickou léčbu intervertebrální kýly bederní páteře lze doporučit ve třech případech:

• pokud pacient slabě reaguje na komplexní konzervativní léčbu;
• pokud má pacient po zložité konzervativní léčbě nárůst příznaků;
• pokud má pacient známky poškození nervu, například svalovou slabost nebo ztrátu citlivosti v noze. V jiných případech by chirurgické odstranění intervertebrální kýly lékaři nemělo být doporučeno.

Článek byl přidán k webu Yandex. Webmaster 2016-11-22, 14:52.

Při kopírování materiálů z našich stránek a jejich umístění na jiné stránky požadujeme, aby každý materiál byl doprovázen aktivním odkazem na naše webové stránky:

• 1) Hypertextový odkaz může vést k doméně www.spinabezboli.ru nebo ke stránce, ze které jste zkopírovali naše materiály (podle vašeho uvážení);
• 2) Na každé stránce vašeho webu, kde jsou umístěny naše materiály, by měl být aktivní odkaz na naši webovou stránku www.spinabezboli.ru;
• 3) Hypertextové odkazy by neměly být zakázány indexováním vyhledávačů (pomocí "noindex", "nofollow" nebo jiných metod);
• 4) Pokud jste kopírovali více než 5 materiálů (tj. Na vašich stránkách více než 5 stránek s našimi materiály, je třeba dát hypertextové odkazy na všechny autorské články). Kromě toho byste měli na odkaz na naši webovou stránku www.spinabezboli.ru přidat odkaz na hlavní stránku vašeho webu.

Viz též

Sledujte nás v sociálních sítích

Při kopírování materiálů z našich stránek a jejich umístění na jiné stránky požadujeme, aby každý materiál byl doprovázen aktivním odkazem na naše webové stránky:

Jaké jsou vlastnosti diagnostiky "Herniated Disc L4 L5"?

Co znamená diagnóza "herniovaného disku L4 L5"? Písmeno označuje oddělení páteře, v tomto případě je to "L", tj. Bederní oblast, od anglického "bederního". Čísla označují počet obratlů: 4 a 5. Taková diagnóza znamená, že kýla je mezi čtvrtým a pátým obratlem bederní páteře.

46% všech případů intervertebrální kýly v lumbosakrálním úseku spadá přesně na 4. a 5. obratle. Co se děje v těle? Břicová páteř l5, která se táhne mezi tímto obratlem a sacrumem, je stlačena. Proč se to děje? Hlavní příčinou onemocnění je sedavý životní styl. Tato kýla je zpravidla diagnostikována u mužů. Při konstantním ohýbání páteře, jeho stlačení a vystavení vibracím se objevují mikrotrauma, které mohou také vyvolat vývoj herniace disku l4 l5. V některých případech je příčinou vážné poranění páteře. Kvůli konstantní kompresi kořenu míchy se vyvíjí ischémie, což vede k následnému vývoji onemocnění.

Jak se manifestuje samotná symptomatologie?

Hernia s tímto uspořádáním se projevuje takto:

1. V oblasti lumbago (tj. Bederní oblasti) se objevují periodické bolestivé pocity. Bolest má bolestivou povahu.
2. S vývojem onemocnění dochází ke zvýšení bolesti v důsledku komprese kořene a také k tvorbě hernie v mezivěložním disku.
3. Pacient změní držení těla: bederní lordóza je vyhlazena (s možným přechodem na kyfózu). To je způsobeno touhou těla snížit intenzitu bolesti.
4. Když jsou palpované hmatatelné intersticiální prostory a paravertebrální svaly, pacient, jehož disk herniace je 14, zažívá bolestivé pocity.
5. Tam je příznak na obratle: když intersticiální mezeru chrastí, pacient zažívá bolest střelecké v nohou.
6. Zřetelný projev Lacegova příznaku: pacientka s tímto typem kýly, ležící na zádech, nemůže zvednout narovnanou nohu, aniž by měla bolest. V tomto případě se vyskytuje bederní bolest, stejně jako bolest v kořeně dermatomu. Někteří pacienti mají pocit znecitlivění nebo mají pocit plíživého plazení po kůži. Ohnutí nohy v kolenním symptomu okamžitě zmizí.
7. Mramorování kůže a nadměrné pocení jsou vegetativní příznaky.

Hlavní klinické projevy kýly jsou tři:

Za prvé, bolesti nohou a dolní části zad.

Za druhé, znecitlivění nohy.

Za třetí, pocit slabosti v extenzoru nohy.
Hernia l4 l5 může vyvolat bolest začínající od bederní nebo gluteální oblasti, která se rozprostírá do kříže, stejně jako na povrch stehna a až na první prst na noze podél holeně. Pokud se bolest začíná šířit pod kolena, znamená to, že se vyskytuje radikulární syndrom, k němuž dochází, když kýla dosáhne určité velikosti a ovlivní kořen kořene páteře.

S hernií s takovou lokalizací se může objevit necitlivost na stejném místě jako bolest. Při necitlivosti dochází ke snížení citlivosti na bolest a teplotu. Možná suchost pokožky, její chladné chvění, stejně jako narušení pocení.

Slabost rozšíření nohy se projevuje tím, že pacient nemůže stát na podpatcích, nebo když je v této poloze špička jedné nohy nižší než druhá.

Herniovaný disk 14 15 je přesně diagnostikován pouze pomocí magnetického rezonančního zobrazování, rentgenografie nebo myelografie. Léčbu by měl jmenovat neurochirurg.

Léčba herniace disku l4 l5 je dostupná všem

Při určování léčby se lékař řídí nejen velikostí kýly, ale také šířkou páteřního kanálu, umístěním kýly ve vztahu k míše a také mnoha dalšími faktory. Operační intervence se uplatňuje pouze v 5% případů.

Za prvé, při léčbě takové kýly je nutné vyléčit nervové kořeny míchy. Existuje několik metod:

1. Odstranění kýly, tj. Mikrodiscektomie;
2. Nukleoplastika (minimálně invazivní chirurgická metoda);
3. Studená plazmatická nukleoplastika;
4. Endoskopická transformace s uzavřenými kýly;
5. Zřízení implantátů a speciálních konstrukcí.

Paramedická kýla disku 14 l5 (vyčnívající vpravo nebo vlevo od páteře), stejně jako jiné typy, může být ošetřena pomocí fyzioterapeutických cvičení. Díky cvičební terapii se symptomy stávají méně výraznými, v některých případech dochází k úplnému odstranění příznaků.

Cvičební komplex zahrnuje břišní cvičení, které posilují břišní svaly. Taková cvičení jsou určena k tomu, aby snížily břemeno na záda a přesunuly ji do oblasti tisku. Pushups s touto kýlou posilují hřbetní svaly a pomáhají udržet meziobratlový disk ve správné poloze. Cvičení "Kolena - hrudník" je určena k tomu, aby pružnost bederních svalů. Střední kýla kotouče l4 15 (stejně jako jiné typy), orientovaná směrem ke středu duralového vaku, dává méně problémů při provádění sklonů, když je pacient vystupuje z počáteční polohy, zatímco sedí na židli.

Všechna cvičení jsou dostatečně jednoduchá a účinná, ale je třeba poznamenat, že musí jmenovat vysoce kvalifikovaného lékaře s požadovaným číslem. V opačném případě, s nesprávným zatížením, může být porušena kýla, což situaci výrazně zhorší.

Dorsální kýla disku 14l5 (nebo zadní) spolu s jinými typy bederní kýly v extrémních případech může být léčena chirurgickým zákrokem, který má oba plusy a minus.

Výhody chirurgické léčby:

1. Anestetický efekt přichází rychle. Již následující den po operaci pacienti pocítili oslabení bolesti nohy, pocítili jen malou bolest v místě chirurgického zákroku. Ve srovnání s konzervativním druhem léčby, které jsou potřebné k dosažení tohoto účinku od měsíce k roku, je velmi rychlé.
2. Chirurgická léčba je radikální. Pacient se zbavuje bolesti po mnoho let, stejně jako bolesti během exacerbace nemoci.

Nevýhody chirurgické léčby:

1. U 5 procent může dojít k relapsu, tedy ke vzniku kýly na již ovládaném disku ze stejné strany. V případě recidivy pacient zpravidla vyžaduje opakovanou hospitalizaci.
2. Existuje riziko zánětlivých komplikací. Nicméně, proti zánětu je výbornou prevencí podávání antibiotik krátkodobě (až na tři dny).

Pokud má pacient herniovaný kotouč l4 l5, pak léčba pomůže zbavit se bolestí a znovu se cítit jako normální zdravá osoba.

Závěrem stojí za to rozptýlit mýtus, že v operaci pravděpodobně dochází k poškození míchy. To je prostě nemožné, protože obratle bederní oblasti 4 a 5 jsou umístěny pod míchou, takže během operace zůstane nedotčená.

V žádném případě se nedopravujte sama. Poraďte se s lékařem!

Co je kýla disku l4 l5

Moderní člověk se často musí vypořádat s nadměrným fyzickým stresem. Současně málo lidí uvažuje o tom, co poškozuje tento typ práce v lidském muskuloskeletálním systému.

Nejčastěji trpí bederní páteř, protože je za to zodpovědná celá zátěž.

Vzhledem k tomu, že v tomto oddělení dochází k rozložení hmotnosti zvedaného nákladu, stejně jako k velké mobilitě mezi obratlími, dochází zde ke vzniku meziobratlových kýly. Nejčastěji dochází k výčnělku mezibuněčného disku mezi 4. a 5. bederním obratlem.

• Veškeré informace na tomto webu jsou pro informační účely a NENÍ návodem k akci!
• Můžete si dát DŮKAZNÍ DIAGNOSTIKU jen doktor!
• Žádáme vás, abyste se nepodnikali samoléčba, ale uveďte schůzku se specialistou!
• Zdraví pro vás a vaše blízké!

Příčiny

Proč vzniká herniovaný intervertebrální disk? Hlavní důvody pro jejich vývoj jsou:

Symptomy herniace disku L4 L5

Klinika vývoje intervertebrální kýly sestává z následujících příznaků:

• Vyvíjí se jak kvůli stlačení nervových kořenů, tak v důsledku ochranného svalového napětí.
• Posiluje při chůzi nebo vytváření končetin (pokud je paramedická kýla, může se bolest rozšířit na obě dolní končetiny).

• Objevují se v důsledku porušení citlivých vláken, které procházejí strukturou míšního nervu.
• Je-li komprese nervových kořenů mezi 4. a 5. bederních obratlů citlivost snížena v oblasti svého dermatomu (bočního vedení, přední povrch kolena a dolní část nohy, kotníku a plocha vnitřního povrchu chodidla).

Přečtěte si, co je to žaludeční kýla.

Diagnostika

Vyjasnění diagnózy nemoci probíhá komplexně a zahrnuje údaje z anamnézy, objektivní vyšetření a některé instrumentální metody. Data laboratorních studií nemají velký význam při diagnostice bederní radikulitidy a meziobratlových kýly.

Vývoj bederní kýly může naznačovat takové údaje, jako je vzpírání nebo náhlé pohyby v dolní části zad, akutní vývoj nemoci (bezprostředně po cvičení). Je důležité pacienta objasnit, zda existují podobné případy dříve.

Údaje o objektivním vyšetření (ve formě výše uvedených klinických příznaků) hrají důležitou roli při diagnóze. Zvláště důležité je provést palpation paravertebrálních bodů v dolní části zad (bolest se objeví) a zjistit přítomnost svalové defenzivity (napětí).

Na prvním místě na informativnosti jsou instrumentální metody studia páteře a bederní oblasti. Nejintenzivnějšími metodami jsou počítačové a magnetické rezonanční zobrazování.

Počítačová tomografie je založena na použití rentgenových paprsků. Na rentgenových řezech je možné vidět přítomnost kýly, určovat její velikost a směr herniace herniálního jádra. Mínus postupu je vysoká zátěž radiace.

Magnetická rezonance je také založen na chování kříže „plátky“ těla, nicméně, to má vyšší rozlišení a umožňuje detekci meziobratlové kýly, a to i v počátečních fázích.

Výhodou tohoto postupu je, že je více informativní než CT, nicméně není nutné provést tuto studii těhotným ženám a osobám s instalovanými kovovými protézy.

Klasifikace

V závislosti na tom, jak se kýla nachází, můžete rozlišit několik jejích forem:

Léčba

Stejně jako u všech onemocnění, léčba herniovaného intervertebrálního disku by měla být provedena komplexně a měla by zahrnovat léčbu i chirurgickou intervenci. V některých případech je použití alternativních terapií přijatelné.

• Používá se v raných stádiích vývoje herniálního procesu a provádí se hlavně s cílem eliminovat rušivé příznaky. Hlavní léky používané v této fázi jsou protiedémové a protizánětlivé.
• V nemocnicích používají nástroje, jako je L-lysin aescinat, aminofylin (v nepřítomnosti kontraindikací pacientovi kardiovaskulárního systému) a spazmaton tolperizol.
• Pomáhají snižovat edém páteře, snižují lokální zánětlivé procesy, zabraňují demyelinizaci nervových vláken a mají analgetický účinek.
• Lze použít i tablety - pentoxifyllin, tolperisol, nimesulid, meloxicam.

• Chirurgický zákrok se uchýlí, když kýla dosáhne významných rozměrů, vede ke snížení lumenu páteřního kanálu nebo hrozí rozvoj stlačení míchy. U mladých lidí je pohotovostní indikace operace porušení panvových orgánů.
• Všechny chirurgické metody sledují jeden cíl - snížení komprese sousedních nervových kořenů a odstranění důsledků takového účinku na kořeny.
• V současnosti existuje tendence k minimálně invazivním intervencím.
• Pro discektomii je proveden mikroskopický řez, kterým jsou řezné plochy meziobratlového kotouče odříznuty a následně odstraněny endoskopem. Pacienti po provedení podobné operace mohou být aktivní již následující den a vrátit se k denním aktivitám.

• Použití terapeutické gymnastiky se projevuje v raných fázích vývoje procesu, stejně jako v období zotavení po operaci.
• Je nutné vyhnout se axiálnímu zatížení páteře, což může vyvolat opakování kýly nebo její exacerbace.
• Cvičení jsou zaměřena na vytvoření pružného svalového rámce, který podporuje jak lepší fyzickou práci, tak na úkor rozvinutých svalů zabraňuje výstupu disku z mezivěložního prostoru.
• Lékaři doporučují cvičení, která posilují podélné vertebrální svaly, stejně jako svalové skupiny lisu a pasu.

• Léčba nemocí lidí není příliš vítána praktikujícími lékaři, protože s jejich pomocí existuje pouze symptomatický účinek a příčina samotné kýly není vyloučena.
• Některé z těchto metod mohou způsobit zhoršení bolestivého syndromu a zhoršení stavu pacienta, proto je použití těchto metod prováděno na vlastní nebezpečí a riziko.
• Pro zlepšení mikrocirkulace v herniích a snížení edému se používá hirudoterapie (použití pijavice). Červy podporují ztenčení krve, zlepšují krevní oběh ve vertebrálních cévách a kapiláry intervertebrálního disku.
• Manuální terapie se používá u pacientů s malými kýly. Tyto techniky jsou zpochybňovány neurology, ovšem někteří lidé, kteří neměli přínos využívat jiné metody, byli při provádění manuální terapie pomáháni.

Najdete zde popis hernie Schmorl.

Také řekneme, proč v těhotenství existuje pupečníková kýla.

Známky a metody léčby hernie disku L4-L5

Herniovaný disk 1415 je onemocnění, které představuje průchod části meziobratlového disku v páteři. 50% nebo více procent všech hernií spadá na bederní páteř, což je vysvětleno těžkým pracovním zatížením tohoto oddělení. Lékařská nomenklatura je následující: písmeno "l" znamená bederní, bederní oddělení. 4 a 5 jsou pořadové číslice obratlů.

Herniovaný disk 14 15 znamená, že výstupek je umístěn mezi čtvrtým a pátým bederním obratlem.

Kýla samotná není tak strašná, že její následky jsou nebezpečné. Hlavním ohrožením je stlačování části míchy a kořenů odchozích nervů, což způsobuje určitý klinický obraz. Předpokládá se, že tato kýla je nejnebezpečnější mezi všemi výčnělky páteře.

V úzkém smyslu je intervertebrální kýla patologií muskuloskeletálního systému spojeného s částečnou migrací centrálního jádra intervertebrálního disku s následným prasknutím periferní tkáně kruhu.

Stručná anatomie obratlů a disku

Bederní páteř se skládá z 5 obratlů propojených intervertebrálním kotoučem. 4 a 5 obratlů - poslední v oddělení, následovaný sakrální částí. Struktury umístěné mezi obratli se nazývají disky. Vykonávají funkci tlumení tlaku a nedovolí, aby se obratle těsně dotýkaly a chránily je před ničením.

Disk samotný se skládá z vnější obvodové části a vnitřní střední části. Obvod se skládá z vláknitého kroužku a vnitřní část se skládá z dužnického jádra, které je vyrobeno z gelovité kapaliny.

Samotný páteř se skládá z 34 obratlů, ve kterých je umístěn dlouhý kanál v jejich středu, kde leží mícha. Periferní část nervového systému je velmi citlivá na všechny druhy poškození.

Ve skutečnosti se kýla vytvoří, když je periferní část disku zničena a gelová část prochází prasklinou. Při procesu vytváření výčnělku se disk jednoduše klíčí do míchy, což způsobuje příznaky léze.

Na fyziologické úrovni dochází k fyzickému podráždění nervové tkáně, umělé nervové impulzy se dostávají v nadměrné míře do určité oblasti těla.

Stupně formace

Během vývoje prochází čtyřmi stupni:

1. Stupeň výčnělku. V oblasti vláknitého kroužku se vytvoří malá trhlina, kterou může projít částí jádra. Pokud se v tomto okamžiku zastaví dopad provokujících faktorů, bude "rána" prodloužena. V tomto okamžiku je průměr vyfukování až 3 mm.
2. Druhým stupněm je výstupek disku. Jádro pánev začíná částečně přecházet do oblasti meziobratlového kanálu. V této fázi začíná kýla vytlačovat nervové kořeny a malou míchu. Svaly procházejí křečemi. Rozměry dosahují 5 mm.
3. Vytlačování - zvyšte výčnělek disku. Vnější disk disku je poškozen. V tomto stadiu pacient trpí silnou bolestí v bederní oblasti.
4. Spadnutí ze střední části disku je jádro. Plné formy kýly. Existuje silné stlačení míchy a nervových vláken. Existuje možnost vzniku zánětlivých procesů, které se mohou šířit do celé části periferního nervového systému. Postupně dochází k kalcinaci disku - ztuhne a úplně ztrácí svou funkci.

Příčiny vývoje

Existuje celá řada faktorů, které ovlivňují vznik kýly:

• sedavý životní styl, kdy svaly zadní strany osoby oslabují, atrofují a nepodporují kostru;
• nedostatečné zatížení na zadní straně. Většinou se to týká lidí, jejichž životy jsou spojeny s tvrdou a profesionálními sporty;
• onemocnění páteře: skolióza, kyfóza nebo lordóza. Oni se projevují nepravidelnými ohyby na straně, tam a zpět;
• trauma páteře nebo jediný obrat: zlomenina, modřina, dislokace;
• nadváhu, je-li zatížení mezivělo- vého disku podstatně zvýšeno;
• lidé, jejichž věk je v rozmezí od 30 do 50 let. S věkem kompenzační možnosti těla oslabují, vazky a svaly jsou vyčerpány;
• genetická predispozice k slabosti nejen vazivového aparátu, ale také muskuloskeletálního systému a svalů.

Odrůdy

Hernia lumbální páteře je známá svou velkou variabilitou.

Takže jsou rozlišovány následující typy:

1. Mediánová herniace disku l4 l5. Je charakterizován mediálním umístěním výčnělku vzhledem k centrální ose míchy.
2. Difuzní herní kazeta 14 l5. Jeho charakteristické rysy: nerovnoměrné rozložení centrální části disku podél průduchu obratlového kanálu.
3. Foramenální disk herniation. Tento podtyp je charakterizován konkrétním umístěním. Kýla roste v místě oddělení nervových kořenů od míchy. V klinické praxi nejsou příznaky lézí tak hluboko, jako rozvětvující se kořeny. Variace: paraforální kýla - dvoustranný výčnělek.
4. Paramedická disk herniation. Je charakterizována rovnoměrným rozložením herniální tkáně vzhledem ke středu periferní části nervového systému. Paramedická patologie může být levou a pravou stranou. Jedním z podtypů je střední paramedická kýla.
5. Kruhová kýla disku - kýla meziobratlového disku, jejíž část obklopuje míchu v úrovni pasu.
6. Hřbetní kýla. Charakterizován směrem vypouštění k kanálu páteře. Dorsální kýla je spojena s těsným kontaktem s míchou. Dorsální kýla disku má řadu poddruhů, mezi něž patří:

• kýla hřbetního difuzního disku - nerovnoměrné rozložení gelovité tekutiny za míchu; zadní difuzní herniace disku se nejčastěji vyskytuje na pozadí degenerativních onemocnění kostí;
• hřbetní střední kýla umístěné těsně za míchou podél středové osy; střední zadní kýla má příznivý průběh.

Klinický obraz

Symptomy patologie hernie se objevují již v prvních fázích vývoje. Takže člověk začíná cítit bolest v oblasti dolní části zad. Bolestivý syndrom zesiluje, když se pacient věnuje fyzické práci, cvičení.

Existuje přímý poměr: čím více kýly ve velikosti, tím výraznější je bolest.

Navíc jsou k dispozici následující funkce:

• opuch v dolní části zad, střelba a bolest;
• syndrom bolesti má schopnost rozšířit se do pánve a dolních končetin, hýždí;
• jsou porušeny všechny typy citlivosti: teplota, hmatová; pacient si stěžuje, že vnímá pocity horší;
• parestézie v podobě necitlivosti, brnění, na pokožce se objevuje pocit plíživého plazení;
• vegetativní poruchy: náhlé ochlazení nebo oteplování pokožky, nadměrné pocení;
• poruchy funkčnosti pánevních orgánů: porušení močení, obtížný úkon defekace; muži ztrácejí libido, erektilní funkce je oslabena, u žen - vrozené vady;
• slabost při prodloužení nohy.

Diagnostika

Jádrem diagnózy jsou instrumentální diagnostické metody.

1. Zobrazování magnetickou rezonancí.
2. Počítačová tomografie.
3. Rentgenová diagnostika.
4. Myelografie.

Na základě údajů po zákroku je provedena závěrečná diagnóza a léčba začíná.

Léčba

Terapie onemocnění je založena na konzervativní léčbě a chirurgickém zákroku. První typ léčby zahrnuje farmakoterapii a fyzioterapeutické postupy.

Následující údaje se vztahují na léky:

• léky proti bolesti;
• protizánětlivé léky;
• svalové relaxanty;
• komplexy vitamínů;
• chondroprotektory.

Všechny tyto látky jsou zaměřeny na odstranění bolestivého syndromu, relaxace svalů, eliminaci a prevenci zánětlivých procesů. Také léková terapie je navržena tak, aby regenerovala pojivovou tkáň a zvýšila zásobení kostní hmoty a chrupavkové tkáně.

Poté, co lékaři odstranili bolest, začíná fáze spojení se sekundárními metodami léčby.

• fyzioterapie : úprava dlouhotrvajícího záření, použití ultrafialových paprsků;
• zaměstnání v bazénu;
• masáže, zdravotnický personál vyučuje pacientovou masáž;
• cvičení a gymnastiku.

Gymnastika je určena k obnovení svalové rovnováhy pacienta, což je dosaženo provedením řady cviků předepsaných ošetřujícím lékařem. Nedoporučuje se provádět cvičení sami. Terapeutická tělesná výchova předpokládá zatížení svalů tisku, push-upů.

Chirurgická léčba spočívá v eradikaci příčiny patologie.

K dnešnímu dni jsou tyto typy chirurgických zákroků relevantní:

1. Microdiscektomie - Vyjměte vyčnívající část disku. Předpokládá se, že to je nejúčinnější způsob hojení.
2. Možnosti endoskopické intervence. Jsou prováděny malými průduchy, kterými jsou vloženy malé trubičky, kterými chirurg odstraní kýlu.

Chirurgie má několik výhod oproti konzervativní terapii:

• operace je bezbolestná, terapeutický efekt přichází téměř okamžitě a pacient se po několika dnech zvedne;
• pacient se rychle zbaví utrpení;
• pravděpodobnost opakování klesne na 5%.

Nevýhody operace zahrnují zanedbatelné riziko infekčních komplikací během samotné chirurgické intervence.