Před operací by měl být močový měchýř vyprázdněn. Poloha pacienta je na zádech.

Anestézie - lokální anestezie; děti dávají přednost anestezii.

Technika provozu (Obrázek 147). Řez kůže se provádí na jednom bočním prstu nad a rovnoběžně s inguinálním vazivem od vnějšího otvoru inguinálního kanálu k vnější třetině vazivového vazu. Demontujte kůži, podkožní tkáň, povrchní fascii a její laminu profunda. Aponeuroza vnějšího šikmého břišního svalu je řezána podél drcené sondy vložené přes vnější otvor inguinal kanálu. Izolační kýlovitý vak, který má bělavou barvu. Opatrně oddělte vak od spermatické šňůry, protože jsou pod jednou krycí vrstvou - f. Spermatica interna. Herniální vak je otevřen a jeho obsah je nasměrován do břišní dutiny. V oblasti krku je sáček sešit a navázán a vyříznut 1,5-2 cm nad ligaturou. Se zraněnou kýlou, aby nedošlo k úniku obsahu herniálního vaku, je před otevřením omezovacího kroužku izolován a odříznut. Zatímco drželi zadržené orgány, odřízli prsten, který porušil herniální vak a jeho obsah. Kýlní vak se oddělí a v závislosti na stavu znevýhodněné orgánů (střevo smyčky žlázy), nebo snížit jejich do břišní dutiny, nebo odstraněnými částmi nonviable. V tomto případě se doporučuje, NI Blinov vedoucí tlustého střeva řezu části ve vzdálenosti 25-30 cm od sedla nekrózy a vypouštění -. 15-20 cm Bandaže vak se odstraní obvyklými způsoby.

Způsoby plastického kanálu jsou různé. Některé jsou založeny na posílení zadní stěny inguinálního kanálu (Bassiniho metoda), jiné na posílení přední stěny (Girard, SI Spasokukotsky atd.).

Bassini způsobem. Šneková šňůra se vylučuje skrz inguinální kanál a zvedá se na gázovém pásku. Pod podbradou jsou 3 až 5 stehů sešité dolní okraje vnitřních šikmých a příčných břišních svalů na tlusté vazivo. Kord je položen na zmíněné svaly, které nyní představují zadní stěnu inguinálního kanálu. Uzlové stehy spojují okraje odříznuté aponeurozy s vnější šikmou břišní svalovinou. Zároveň nechte otvor, který dovolí špičce malého prstu projít spermatickou šňůrou. Malý otvor omezuje kabel. Na fascii a hedvábí naneste šňůry na kůži. Metoda je doporučena pro přímé inguinální kýly.

Metoda SI Spasokukotsky. V horní části semenného provazce členitý horní chlopeň aponeurózou vnějších šikmých břišních svalů spolu s volnými okraji vnitřní šikmé a příčné břišní svaly se sešijí přerušovanými stehy 4-5 do tříselné vazu. Šití na vnitřním okraji při utažení by neměly narušovat spermatickou šňůru. Nad vytvořeného svaru zavést nižší klapky členitý aponeurózou a posílit v přerušeném stehy - vytvořil dublication listů aponeurózou vnějších šikmých břišních svalů. Metoda je doporučena pro šikmé inguinální kýly.

Odstranění inguinální hernie operací: typy procedur, rehabilitace

Indikace pro operaci pro inguinální kýlu je přítomnost samotné kýly. Pouze chirurgická léčba může zachránit pacienta před onemocněním. Nechtějte ani naději, že "to půjde samo o sobě" - zpoždění léčby chirurga pouze zvýší riziko porušení.

Operace s inguinální kýlou je jednou z nejvíce zpracovaných ve všeobecné chirurgii, je schopna držet jakéhokoli intern (absolvent zdravotnické univerzity, která právě začala pracovat ve specializaci). Obvykle jsou pacienti dobře tolerováni, komplikace jsou vzácné.

V typických případech operace poskytuje kompletní celoživotní vytvrzení. Je pravda, že osoba má dva tlusté kanály a odstranění výčnělků z jedné strany třísla není vůbec zárukou jejího vzhledu na straně druhé.

Struktura inguinální kýly

Indikace a kontraindikace

Indikace pro tuto operaci odstranění je přítomnost samotné kýly, žádné další podmínky nejsou nutné.

Pokud je výstupek dobře nastaven a nemá žádné známky zánětu, chirurgický zákrok se provádí plánovaným způsobem. Před zahájením léčby je pacientovi poskytnuta určitá lékařská výuka, aby se předešlo možným komplikacím, které trvá až několik týdnů.

Pokud došlo k porušení nebo došlo k obstrukci střev, provádí se chirurgický zákrok na naléhavé indikace: okamžitě po stanovení diagnózy.

Kontraindikace k plánované operaci pro odstranění inguinální kýly jsou stejné jako u jiných chirurgických zákroků:

• horečka jakéhokoli původu;
• akutní infekční procesy nebo exacerbace chronické;
• signifikantní renální, srdeční, respirační nebo jaterní nedostatečnost;
• těhotenství;
• Dekompenzovaný diabetes mellitus;
• pokročilý věk;
• poruchy v systému koagulace krve;
• akutní období srdečního záchvatu nebo mrtvice.

Nouzová operace s výčnělkem ve slabinách nemá kontraindikace, nicméně riziko možných komplikací roste podle velikosti.

Anestézie

Během SSSR byly plánované chirurgické zákroky pro tuto patologii provedeny v lokální anestézii v 80% případů. Dnes se stále častěji používají celkové anestezie - anestezie. Ano, a bezpečnost anestezie v našich dnech se občas zvýšila.

Nouzová operace je téměř vždy prováděna v celkové anestezii.

Techniky provozu

Otevřít

Při otevřených operacích na inguinální kýlu se provádí kožní řez značného rozměru. Po disekci tkáně po vrstvě chirurg vybírá a vylučuje herniální vak. Poté provádí plastiku zadní stěny inguinálního kanálu, aby odstranil příčinu vzniku kýly.

Podle metody plastické inguinální kanálu jsou operace rozděleny do 2 velkých skupin:

(pokud není tabulka zcela viditelná - otočte ji doprava)

Zesílení zadní stěny je tvořeno vlastními tkáněmi těla. Existuje mnoho možností, ale nemá smysl popsat je, protože je nemožné je pochopit bez lékařského vzdělání. Uvádím pouze jména nejoblíbenějších v Rusku: Operace Schoulder, Bassini, Halstead, Postempski.

Zadní stěna je vyztužena umělými materiály. Zpravidla se jedná o polypropylenovou síť, která je šitá na vlastní tkáně inguinálního kanálu.

Chirurgie pro komplikované kýly (s porušením, střevní obstrukce, zánět kýlovitého vaku atd.) Se ve většině případů provádí otevřeným způsobem.

Polypropylenová síť pro zpevnění inguinálního kanálu

Endoskopická metoda

Podstata endoskopického chirurgického zákroku spočívá v uzavření vstupu do inguinálního kanálu zevnitř pomocí umělého štěpu (obvykle stejného polypropylenového pletiva).

Po vpichy do břišní stěny do břišní dutiny lékaře vloží optické zařízení 2 a (zřídka tři nebo více) manipulátoru, pomocí které snižují kýlu, a na břišní stěně se přišije uvnitř syntetické síťoviny.

Výhody a nevýhody různých metod

Odstranění inguinální kýly má nějaké výhody a nevýhody.

(pokud není tabulka zcela viditelná - otočte ji doprava)

• Snadné provedení,
• sofistikovanost technologie,
• lze provádět za lokální anestézie,
• nejnižší cena (od 25 do 57 tisíc rublů.).

• Nejvyšší frekvence relapsu,
• dlouhé období zotavení,
• Jsou nepřijatelné pro starší osoby ve většině případů,
• Je nemožné léčit recidivující kýly a kýly velkých rozměrů.

• Můžete ošetřit kýlu jakékoli velikosti;
• nejnižší frekvence relapsu, zejména u starších osob;
• méně období rehabilitace.

• Vyžaduje speciální spotřební materiál,
• složitější techniku,
• někdy potřebujete anestezii.

• Minimální provozní zranění,
• nejkratší doba rehabilitace,
• nejlepší kosmetický efekt (bez hrubých jizev),
• schopnost současně vyléčit kýlu na obou stranách.

• Vyžaduje speciální vybavení a vysokou kvalifikaci chirurga,
• anestezie je nutná,
• nejvyšší náklady (asi 90 tisíc rublů.).

Podle recenzí pacientů je nejlépe tolerována endoskopická chirurgie pro inguinální kýlu. Důvody jsou jasné: méně bolestivý syndrom v raném pooperačním období, nejkratší doba hospitalizace, krátké období rehabilitace.

Rehabilitace v pooperačním období

Po kýlení se tvoří asi 6 měsíců hustá jizva - tak dlouho trvá rehabilitační období po chirurgickém zákroku s inguinální kýlou.

Doba trvání hospitalizace s otevřenými metodami je asi týden, s endoskopickým - 1-2 dny.

Okamžitě po operaci může pacient odstranit bolest z vypuklého kanálu v oblasti inguinálního kanálu - pak je předepsán proti bolesti. U některých pacientů je toto období 2-3 dny, jiné mohou trvat několik týdnů.

Doba odpočinku v raném pooperačním období se nevyžaduje.

Po odstranění kloubů se doporučuje, aby pacient nezvedal více než 5 kg a aby nedopustil zácpu.

Po otevřených metodách může pacient začít pracovat 1-1,5 měsíců, po endoskopické operaci je toto období 2-3 týdny.

Je možné léčbu bez operace?

Ano, je to možné. Skládá se z nosu speciálního obvazu, který zabraňuje vstupu břišních orgánů do zvětšeného inguinálního kroužku. Typicky, takové terapie se používá při přípravě na provoz, nebo je-li operace odstranit tříselná kýla není možné z nějakého důvodu (pokročilý věk, těžká srdeční nebo respirační selhání, vyčerpání).

Autor: Evgenii Vinogradov

(blok níže může být posouván doprava)

OPERACE S BENZÍM ZVÍŘAT

Metoda lokální anestézie

Inervace tlusté oblasti se provádí pěti větvemi bederního plexu, které se tvoří na úrovni Th12 - L4. Tyto nervy jsou charakterizovány nestabilitou struktury a velkou variabilitou. Kůže ilioinginální oblasti innervuje n. iliohypogastricus, ke kterému n je připojen v oblasti lona. ilioinguinalis. Inervace drážky femuru a genitálií je zajištěna pomocí n. ilioinguinalis a ramus femoralis n. genitofemoralis.

Topografie nervů ilioinginální oblasti.
1 - n. ilioinguinalis; 2 - n. iliohypogastricus; 3 - n. genitofemoralis.

Infiltrace podkožní tkáně se provádí podél linie řezu. První injekce jehly je na úrovni spina iliaca anterior superior. Anestetiková injekce ve tvaru ventilátoru pod kůži.

Místní anestezie. Body pro zavedení anestetik.
Šipky označují směr infiltrace podkožního tuku.

Tím zablokujeme kožní větve n. iliohypogastricus celé oblasti svalů.

Druhý propíchnutí jehlou vyrábět střední vzdálenost od spina iliaca anterior superior do dělohy a produkující analgezie ve 3 směrech, jako ventilátor (být vědomi nebezpečí poškození semenného provazce a kýla vaku obsahu). Třetí punkce jehla - v průmětu vnějšího otvoru tříselného kanálu (1,5-2 cm nad stydkou tuberculum). Anestetikum se podává v boční vějířovitě a dolů, blokování kožních větví n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis a ramus genitalis n. genitofemoralis.

Anestezie aponeurozy zóny hlubokého otevírání inguinálního kanálu, příčné fascie a ústí kýlu je účelná pro účinnost pod kontrolou vidění.

Místní anestezie.
Body pro zavedení anestetika pod aponeurozou vnějšího šikmého břišního svalu.
Metoda anestetizace úst herniálního vaku.

Hlavní etapy operace

První fáze. Přístup k inguinálnímu kanálu, disekce jeho přední stěny, vizualizace ilio-inguinálního nervu.

Druhá fáze. Izolace herniálního vaku z okolních tkání a jeho zpracování.

Třetí etapa. Plasty inguinalského kanálu.

Stupeň 1: Přístup k inguinálnímu kanálu

Různé volný přístup k tříselného kanálu, včetně izolovaných přední a zadní extraperitoneální přistupuje, intraperitoneální (Transabdominální) a kombinované přístupy.

Přední extraperitoneální přístup

Řez kůže se vytváří rovnoběžně s inguinálním vazem a mediálně na něj 2 cm od přední-nadřazené iliax ke symphysis.

Přední extraperitoneální přístup k inguinálnímu kanálu.

Po disekci kůže a podkožního tuku se provádí důkladná hemostáza. V této vrstvě procházejte vasa circumflexa ilium superficiales. Plavidla by měla být bandážována.

Apoptóza vnějšího šikmého abdominálního svalu se uvolňuje z tukové tkáně a otevírá přední stěnu inguinálního kanálu. Hloupě uvolněte drážku inguinálního vazu.

Disekce přední stěny inguinálního kanálu. Hloupě uvolněte svazek svalů.

N. ilioinguinalis vizualizovat, uvolněny a posunuta na jednu stranu. Je umístěn mezi vnější a vnitřní šikmé svaly břicha, a pak prochází vnitřní šikmý sval a vstupuje do ingvinální kanál, ležící před semenného provazce (nebo kulaté vazu), a vystupuje vnějším tříselné kruhu.

Disekce a posunutí iliakálního inguinálního nervu na vnější stranu

Zadní intraperitoneální přístup

Známý od roku 1876. Podrobně vyvinutý L. Nyhusem. Zvláště vhodné pro léčbu opakujících se hernií, protože vám umožňuje pracovat v nedotčených tkáních. Řez kůže se provádí vodorovně, 4-5 cm nad okrajem záhybů k vnějšímu okraji svalu rectus abdominis.

Kůže, podkožní tuková základna je rozříznuta, vagina rectus abdominis je vystavena.
Zavedení prstu do vnějšího inguinálního kroužku pomáhá identifikovat vnitřní kroužek
a okamžitě provádějí rozložení muskulo-aponeurotických struktur vyšší.

Aponeuroza vnějšího šikmého břišního svalu je tupě oddělena od vnitřního šikmého k okraji rectus abdominus. Vnitřní šikmé a příčné svaly jsou částečně vrstvené podél vláken.

Aponeuroza vnějších šikmých svalů je od vnitřního šikmého k okraji rectus abdominus oddělitelně oddělena.

Příčná fascia je odříznuta a je vystaven preperitoneálnímu prostoru. Přímý sval je odstraněn mediálně. Peritoneum je posunut posterior, vystavuje anatomii inguinálního prostoru od jeho zadní plochy.

Přístup L. Nyhus je dokončen. Zadní plocha inguinálního prostoru je vystavena.

Preperitoneální přístup L. Nyhus a četné modifikace a následně vnitřní (zadní) uzavření kýlní kruh, ve srovnání s tříselné předními metodami vyhýbá řadu komplikací, a to zejména s reprodukční systém. Pro jeho produkci je však nutná svalová relaxace.

Intraperitoneální přístupy

Intraperitoneální přistupuje, ve kterém se izoluje ústa a krk kýlního vaku, ligovány a protínají ventrální dutina určena T. Annandale (1877) a L. Taid (1891), nejsou použitelné. Mohou být doporučena pro všechny, kteří laparotomii pokud možno současně vyrábět kýly a odlehčení pacienta o druhou operaci.

Kombinovaný přístup k herniálnímu vaku

Vyrábějí se buď z jednotlivých řezů, nebo z geriatolaparotomie - u neopravitelných, klouzavých a jiných vzácných forem inguinální a femorální kýly. Příkladem je metoda La Rogue s klouzavou hernií sigmoidního tlustého střeva.

Kombinovaný přístup metodou La Rogue:
1 - herniální vak; 2 - sigmoidální tlustá střeva; 3 - další řez přední břišní stěny;
4 - vnitřní šikmé a příčné svaly; 5 - extrakce střeva prostřednictvím přídavného řezu.

Kombinované přístupy se často používají pro porušené inguinální kýly k odstranění nekrotických střevních smyček, stejně jako flegmony kajmanového vaku.

2. fáze léčby herniálního vaku

Šneková šňůra se převezme na držák.

Zaslečte šňůru na držáku

Při manipulaci se semennou šňůrou byste se měli vyvarovat hrubé přilnutí nad držáky. Zvedání šňůry částečně tupým, částečně ostrým způsobem je uvolněno z volných spojení s podkladovými tkáněmi.

Hledání herniálního vaku přímé inguinální kýly začíná po extrakci spermatické šňůry vzhůru a ven a disekci prolapsu zadní stěny inguinálního kanálu (příčné fascii).

Pomocí prstu vloženého do vnitřního otvoru inguinálního kanálu se provádí revize jeho zadní stěny.

Disekce zadní stěny inguinálního kanálu.
Nadměrná příčná fascia je vyříznuta dvěma poloviční oválnými řezy.

Kýlovitý vak, který je umístěn v průměru k spermatické šňůře, je pokryt tenkou vrstvou preperitoneální tkáně. Pokud je operace prováděna v lokální anestézii, aby se usnadnilo vyhledávání herniálního vaku, je pacient vyzván k ztuhnutí nebo kašli. Taška, na úkor výstupu orgánů, je dobře tvarovaná, což představuje vyklenutí kulatého nebo oválného tvaru na okraji lůna.

Vyhrazený herniový vak s rovnou inguinální kýlou

Pokud je rovná inguinální kýla, izolace herniálního vaku je snadná a rychlá, pak šikmá - oddělení prvků spermatické šňůry vyžaduje pečlivé a pečlivé ošetření tkání. Zpočátku se řeže m. cremaster, vnější a vnitřní semenní fascii.

Disekce m. cremaster, vnější a vnitřní semenní fascii

Herniální vaky jsou pečlivě odděleny od membrán až po krk. Odolává m. cremaster.

Fáze izolace herniálního vaku se šikmou inguinální kýlou (podle Schumpelicka se změnami)
A - excize herniálního vaku z herniálních membrán

B - někdy je provedena resekce m. cremaster pro lepší identifikaci
hluboký tlustý kruh a příčná fascia

B - expozice krčku herniálního vaku

Často v ústech vaku v ruměnech je lipom, který se podobá herniálním vaku ve tvaru. Měli byste také vzít na svorky, izolovat na úroveň vnitřního okraje hlubokého otvoru tlustého kanálu, připevnit a odříznout.

Stadia odstranění lipomu spermatické šňůry (podle Schumpelicku se změnami)
A - lipom spermatické šňůry

B - výběr lipomu

V - amputace lipomu

Izolace herniálního vaku by měla být úplná. Chyba je ponechat velký pahýl a následně hluboký lievik z břišní dutiny.

Herniální vak se otevírá dolů. Obsah hernií se zkoumá. Někdy je nutné rozdělit sraženiny mezi stěnou střeva nebo omentum, po kterém jsou orgány ponořeny do břišní dutiny.

Léčba herniálního vaku
A - otevření herniálního vaku na dně a revize jeho obsahu

B - disekce adhezí v herniálním vaku

B - ponoření obsahu herniálního vaku do břišní dutiny

Cystická sutura se aplikuje na krk herniálního vaku za účelem následného intususcepce
(bez otevření a resekce). Předpokládá se, že tímto způsobem, namísto "trychtýře", vznikne korok,
což zabraňuje opakované tvorbě kýly.

Invaginace herniálního vaku do břišní dutiny bez předchozího šití

Disekce a šití vysoce izolovaného herniálního vaku. Taška je šitá venku
pod kontrolou zraku. Existuje skutečné nebezpečí poškození střeva ze strany
Břišní dutina nebo poškození dolních epigastrických cév.

Šití krční kýlový vak s šitím stehu zvenku

Šití krku vaku po předvrtnutí

Léčba herniálního vaku u žen
Z herniálního vaku je klapka vyříznutá společně s kulatým vazem dělohy,
která je zachycena v stehu s hernioplastikou

Léčba herniálního vaku u vrozené inguinální kýly u dospělých

S přímou inguinální kýlou, když je krční kýlovitý vak široce široký,
doporučuje se použít zevnitř steh, po kterém je taška vyříznutá.

Řezání herniálního vaku

S velkými a obřími inguinálními a skrotalními kýly není vhodné odstranit kýlovitý vak,
což je spojeno s významným traumatem tkání, prvků spermatické šňůry a varlat. Křižovatka
herniální vak. Proximální část je šitá a distální část je ponechána na krku.

Pohyb kamenného vaku metodou Krasintseva-Barkera

Nauka o kýly nese podstatné prvky klasické chirurgii a hraje důležitou roli při přípravě mnoha generací lékařů. Léčba pacientů s břišní kýly, přináší velké uspokojení a na konci dobrého chirurga udržuje víru ve své profesi, což vede k bezesné noci, dlouhodobé myšlení taktiky a hluboké pochybnosti v opakovaných recidiv po zdánlivě perfektně provedenou operaci. V.I. Rusakov, 1975.

Léčba herniálního vaku s posuvnými kýty tlustého (slepého, sigmoidního) střeva

a) překrytí švového švu podél okraje klouzavého orgánu, vyříznutí přebytku herniálního vaku, nasměrování kývacího výstupku do břišní dutiny "en bloc" (Zimmerman-Laufman, cesta Zencer);

b) peritonizaci střevní stěny a její mezenterii, bez peritonea, inverzí herniálního vaku (Cesty Walton 1-2, La Rogue Way);

c) upevnění tlustého střeva v břišní dutině nebo ponechání bez fixace.

Metoda Zimmerman-Laufman

Bylo navrženo v roce 1942. Taška se otevře na volném okraji a zajistí, aby nebyla žádná stěna orgánu. Na okraji střeva je aplikován stehový steh, je utažen a přebytečný vak je vyříznut. Extraperitoneální část je pečlivě oddělena od skořápek spermatické šňůry, po níž je pařez vaku spolu s orgánem snadno vložen hluboko do břišní dutiny. Příčná fascia je pečlivě izolována k hlubokému otevření inguinálního kanálu a spolehlivě obnovena.

Metoda Zimmerman-Laufman
A - překrytí švu švu

B - pečlivé oddělení spermií šňůry extraperitoneální části herniálního vaku od membrán

B - pahýlový vak vaku spolu s orgánem je vložen do břišní dutiny

Zencer Way

Bylo navrženo v roce 1957. Taška se otevře a oddělí z mediální strany. Cystická steh je uložena zevnitř 2-3 cm nad stěnami slepého nebo sigmoidního tlustého střeva a utažena. Přebytečný vak je vyříznut. Kult se tlačí prstem nebo pahýlem do břicha a obnoví příčnou fascii.

Zencer Way
A - šicí nit se aplikuje zevnitř
2-3 cm nad stěnami slepého nebo sigmoidního tlustého střeva

B - kruhový steh utažený

In - pahýl se vloží do břicha

Walton I Way

Navrženo v roce 1913. Při klouzavých kývách je kajakový sáček vyříznut a podélně rozřezán, obě klapky jsou zabaleny na zadní ploše céka, takže je možné je spojit a sešit. Peritonizace je tímto dosažena. Čelo se koriguje umístěním šití na stehna na peritoneu. Obnovte příčnou fascii, hluboké otevírání inguinálního kanálu a vytvořte plastovou zadní stěnu.

Walton I Way
Peritonizace zadní plochy céka na listy herniálního vaku

Metoda Walton II

Navrženo v roce 1913. Myšlenka této metody patří A. Tuffierovi (1888). A. Walton ji vyvinul a podrobněji popsal.

S klouzavými kýty sigmoidního tlustého střeva po vyloučení, bez směru střeva, je herniovaný vak podroben podélně po stranách střeva. Oba okraje sáčku jsou šité a pak se střeva pohybuje hlouběji, bez fixace. Pak následuje plast ze zadní stěny inguinálního kanálu.

Metoda Walton II (Schumpelick se změnami)
A - kýlový sáček rozříznutý podél hrany sigmoidního tlustého střeva

B - podélná disekce a evakuace herniálního vaku

B - zesíťování klapky herniálního vaku přes zadní povrch sigmoidního tlustého střeva

D - ponoření sigmoidního tlustého střeva do břišní dutiny bez fixace

La Rogue cesta

Navrženo v roce 1937. Když posuvné kýly z sigmatu je vystavena pevným kýlní vaku sigma (přístup tradiční vlevo), jí mobilizovat schopnosti. Maximální zatažen směrem nahoru horním okraji incize (někdy účelné kožního řezu a prodloužit až na 4-5 cm). Výše a směrem vzhůru z hlubokých děr tříselného kanálu na 2-3 cm (nebo, na rozdíl od dělohy - 10 cm výše) bez obalu oddělena apendikulární příjmu vnitřní šikmé a příčné svaly, péče nedošlo k poškození iliohypogastric nervy. Pobřišnice lépe otevřený bočně tahem řezem sigmatu směrem ven z dutiny břišní. Kýlní vak se podélně rozřízne a provádí peritonization Everta zadní povrch střevo a mezosigmy; po kterém je korigováno peritoneální střeva. V případě, že kýla vak je velmi velký, musí být přebytek odstraněn. Pak jsou šití peritoneum a svaly. Výroba plastové zadní stěny tříselného kanálu.

La Rogue cesta
A - peritoneum je příčně otevřené, sigmoidní tlusté střevo
extrahovaný z břišní dutiny řezem směrem ven

B - děložní vak je odříznut

B - herniální vak je obrácený a peritonizován
zadní část střeva a mezosigma

Léčba herniálního vaku s klouzavou kýlou močového měchýře

U parperitoneálních kýly je stěna močového měchýře částečně tupá, částečně akutní, oddělená od herniálního vaku až ke krku a ponořená do retroperitoneálního prostoru.

Oddělení močového měchýře od stěny herniálního vaku

V případech, kdy se peritoneum oddělí od močového měchýře s obtížemi, doporučuje se cesta Walton III. Je přidělen herniální vak s herniální částí močového měchýře. Volná část vaku je rozříznuta podél zadního povrchu a podél obou okrajů vypouklého močového měchýře až k hrdlu vaku.

Metoda Walton III (s posuvnými kýly močového měchýře)
A - kýlový vak je odříznut na zadním povrchu a podél okrajů močového měchýře až k hrdlu vaku

B - klíční část močového měchýře zůstává spolu s peritoneem
mimo herniální vak, který je obvazován a odstraněn

Klíční část močového měchýře, spolu s částí peritonea, zůstává mimo herniální vak peritonea, který je obvazován a zcela odstraněn. Močový měchýř snadno klesá na místo. Dále se obnoví příčná fascia a zadní stěna. Zvláštní pozornost je spolehlivě posílena mediální částí inguinálního prostoru.

Při intraperitoneální kýly močového měchýře po oddělení kýlního vaku a jeho otevření prolapsing části močového měchýře může být tlačena hluboko do močového měchýře, aby byla stále v této poloze peněženka řetězec stehem. Poté je herniální vak vakován a odstraněn.

V případě náhodného zranění močového měchýře, který byl během operace zjištěn, je nutné aplikovat dvoupodlažní stehenní kutu s následnou plastikou inguinálního kanálu. Po dobu 5-7 dnů se katétr Foley vloží do močového měchýře.

Šití poruchu močového měchýře s dvouprvkovou stehenní stehou

Léčba herniálního vaku s posuvnými kýly vaječníku a vajíčkovodu

Po otevření herniálního vaku vystřihněte klapku z její stěny spolu s vaječníkem a trubicí (řez se provádí po obou stranách vaječníku a trubice tak, aby nedošlo k poškození krmných nádob). Klapka spolu s trubicí a vaječníky se ponoří do břišní dutiny.

Operace s klouzavou kýlou vaječníku a tuby

Fáze 3. Plastika inguinalského kanálu

Moderní koncepce výběru metody inguinální hernioplastiky

V posledním desetiletí vstoupila teorie kýly do nové progresivní fáze jejího vývoje. Nejnovější technologie, moderní plasty a materiály pro šití umožňují dosáhnout vynikajících výsledků při léčbě břišní kýly. Můžeme říci, že teorie hernií, jedna z nejstarších v medicíně, prožívá svou "druhou mládí", fázi rychlého rozkvětu.

To se plně vztahuje na chirurgickou léčbu největší skupiny chirurgických pacientů: pacientů s inguinální kýlou. Mezinárodní kongres herniology chirurgů v Madridu (1999), Amsterdam (2001), v Praze (2003), Londýn (2003), Moskvě (2001, 2002, 2003), v Kyjevě (2002, 2003) nám umožňuje nakreslit čáru za letech diskusí a formulovat aktualizováno moderní koncepce chirurgické léčby inguinální kýly.

Za prvé, o klasifikaci. K dnešnímu dni je klasifikace obecně akceptována Leoyd M. Nyhus (1995), což je mezinárodní standard pro porovnávání výsledků otevřené a laparoskopické hernioplastiky v inguinální kýle.

Základní zásady chirurgické léčby inguinálních kýly byly formulovány na konci 19. století E. Bassini (1889) a N. Mars (1887). N. Marsu poprvé upozornila na potřebu obnovení příčné fascie. Tato technika může být úspěšně použita u mladých mužů a žen a pouze se šikmými kýty. Byla nejprve navržena disekce příčné fasety v plastu v inguinálním kanálu E. Bassini v roce 1890. Klasické metody inguinální hernioplastiky zahrnují metodu Lotheissen-McVay, Navrhovaný G. Lotheissen v roce 1898 a výrazně zlepšil S. McVay v roce 1941. Metoda Lotheissen-McVay je univerzální. Je vhodná pro léčbu nejen inguinálních, ale i femorálních hernií, protože posiluje jak inguinální prostor tak vnitřní kruh femorálního kanálu. Je zvláště indikován pro rekurentní, kombinované a komplikované formy inguinální kýly.

Na základě klasických metod tříselné hernioplastika Marsu N., a E. Bassini Lotheissen-McVay vyvinuta řada metod operací. Některé z nich (Girard, 1894 SI Spasokukotsky, 1902, MA Kimbarovsky, 1928) jen historickou hodnotu. Jiné metody (E. Shouldice, 1944; NI Kukudzhanov 1938; Postempski, 1887), se osvědčily a jsou široce používány v chirurgické praxi v Evropě a ve Spojených státech, stejně jako v zemích SNS. Při prvních šikmých kýly formách, aniž by rozšíření vnitřního ingvinální kroužek zachoval svůj význam plastový přední stěnu způsobu tříselných kanálu Martynov. Jeho nejdůležitější výhodou je korekce inguinálního kanálu a jeho vnějšího otevření bez zásahu do hlubokých vrstev. Podle moderního pojetí metoda Martynov lze uplatnit pouze při šikmém tříselné kýly typu I, který se vyskytuje hlavně u dětí a dospívajících a mladých dospělých, stejně jako - u žen. S tímto typem kýly vnitřní tříselné kruhu je obecně rozšířen a kýlní výstupek se rozprostírá od vnitřního tříselné kruhu na střední třetině tříselného kanálu (šikmé kýly). Plastická chirurgie E. Bassini, N.I. Kukudzhanova, E. a Shouldice Postempski a Lotheissen-McVay dostatečně účinné v tříselných kýl typu II, tj. V malých šikmých kýl s rozšíření vnitřního tříselné kroužku, ale zachování zadní stěnu tříselného kanálu. Autoplastické metody mohou být dostatečně spolehlivé pro inguinální kýlu typu III (oslabení inguinálního dna). Zde je výhodnější použití metody L. Nyhus.

L. Nyhus v roce 1959 navrhl extraperitoneální přístup k zadní stěně inguinálního kanálu, který je zvláště vhodný pro korekci relapsů, protože umožňuje práci s dříve nepoškozenými tkáněmi. Metoda L. Nyhus je široce používána v USA. V Rusku a způsobu CIS byla použita jen několik chirurgy, ale možnost plastového kýly vady je reprodukční oblasti pro používání plastů pod kontrolou Lonno-kyčelní šňůry (tractus ilioinguinalis), možnost současného posílení femorální kroužku (anulus femoralis), naznačují, že způsob L. Nyhus, a to i vzhledem ke své větší složitosti ve srovnání s jinými metodami hernioplastiky, je jednoznačně podceňován.

Od roku 1991 postupně rozvíjí laparoskopickou hernioplastiku (R. Ger et al., 1983, 1990, 1991). Je třeba poznamenat, že názory na údaje o laparoskopickém ošetření inguinální a femorální kýly jsou protichůdné. Někteří chirurgové nevidí významné výhody laparoskopie ve srovnání s otevřenou operací, vzhledem k příliš drahé technice a vyžadující pouze celkovou anestezii. Jiní chirurgové naopak poukazují na spolehlivost endoskopických intervencí, které často umožňují hernioplastiku provádět na ambulantní bázi, k brzkému návratu pacientů k aktivním aktivitám. A. Gilbert v roce 1995 poskytla výsledky 869 laparoskopické kýly provedené operatérem 21, jejich porovnání s výsledky z více než 35.000 otevřené kýly, hrál 18 chirurgy. Studie nepotvrdily uvedené výhody laparoskopické metody: došlo k relativně vysoké frekvenci relapsů (až o 10%) a významnému počtu dalších komplikací. Ale celkově, zkušenosti z USA a evropských nemocnicích ukazuje, že míra opakování 4 až 10% a vysoké náklady na nové technologie se vyplatí zmenšit délku léčby pacientů v nemocnici 2 krát a rychlejší obnovu postižení.

V roce 2002 studovala Evropská unie herních vědců výsledky moderní inginální hernioplastiky. Byl analyzován obrovský klinický materiál zahrnující více než 7 tisíc pacientů. Je zjištěno, že použití patogenních otevřených plastových metod (E. Bassini, E. Shouldice, R. Stoppa, E. Lichtenstein, A. Gilbert, L. Nyhus, PHS, atd...), může dosáhnout téměř bez relapsu tříselná kýla - jak u mužů, tak u žen. Použití laparoskopické techniky FNAB (transabdominálního, preperitonealnaya protetické hernioplastiky) a TIC (Endovideohirurgichesky, extraperitoneal protetická plastika) je také docela rozumné. Míra využití fyzické aktivity pacientů je navíc vyšší.

Ruští lékaři (AD Timoshin, Yurasov AV et al., 2003), podle výsledků zkoumání dlouhodobé výsledky po laparoskopické kýly, ohlásil 6% recidiv, ale metoda je považována za těžší a vyžaduje speciální školení. Komplikace jsou vzácné, ale velmi vážné; Metoda je drahá a vyžaduje celkovou anestezii.

Tyto faktory omezují použití laparoskopická Kýlní přísných označení: bilaterální a recidivující kýly, a popřípadě v kombinaci laparoskopická provádět operace v dutině břišní.

Auto-, allo- a explantace s inguinální kýlou byla vždy atraktivní perspektivou pro dosažení pozitivních dlouhodobých výsledků. V současné době se objevuje výběr jemných syntetických materiálů a vyhlídky na vytvoření ideálních biokompatibilních syntetických protéz pro hernioplastiku, využití biologických štěpů ztrácí svou užitečnost. A nejenže jsou tyto metody časově náročnější. Morfologická přeměna v oblasti plastické chirurgie biologickými transplantacemi nevede vždy k vytvoření dostatečně silných tkání, což snižuje účinnost plastů v dlouhodobém období. To se týká i autodermálních štěpů, alogenních štěpů dura mat, alogenních fasciálních chlopní a dalších.

Nejdůležitějším nedostatkem autoplastických operací, a to i těch nejvíce vtipných, je napětí tkání, což vede k vývoji patologicky pozměněných struktur v plastické zóně. Často je vícevrstvý plast doprovázen porušením svalového trofismu, fascie a aponeurozy, traumy n. ilioinguinalis, spermatická šňůra. Většina těchto problémů nám umožňuje vyřešit netištitý plast, založené na použití dalších plastových materiálů.

Největší popularita v evropských zemích av USA, stejně jako v Rusku, na Ukrajině a dalších zemích SNS nepružný plast z Lichtenštejna, kterou navrhl v roce 1984 (sám Lichtenštejn považuje autora metody za L. Newmana). Vzhledem k tomu, že syntetický explantát s plastem Lichtenštejnska je umístěn na povrchu m. obliquus abdominis internus, pod aponeurozou m. obliquus abdominis externus, začal být nazýván přední. Podle způsobu aplikace Lichtenstein klinikách v USA a v Evropě, byl výskyt onemocnění po primární kýly je 2-4%, primární bilaterální kýla - 4-5%, násobit opakované a recidivující kýly - až na 10-12%. Je logické předpokládat, že spolehlivost operace klesá s významnými strukturálními změnami v zadní stěně inguinálního kanálu. Arzenál způsobů hernioplastiky bez napětí je dostatečně velký. Široké klinické schválení bylo provedeno metodami R. Stoppy (1965); V. Rives (1973); A. Gilbert (1985); J. Lichtenstein (1989); E. Trabucco (1993); I. Rutcow - A. Robbins (1995).

V roce 1997, myšlenka A. Gilbert, vytvořil velmi originální design přístřešku (Prolen Kýla System - PHS), přes které je možné současně provést plast zadní a přední stěnu tříselného kanálu. PHS ztělesňuje výhody všech nejběžnějších způsobů explantace. Vnitřní klapka PHS poskytuje bezpodmínečné zpevnění zadní stěny inguinálního kanálu (sublay mesh); Vnější klapka je podobná síti Lichtenstein (onlay mesh) a zachovává všechny své výhody; spojovací část PHS (konektor) je podobná "klapku" s plastem firmy Rutcow-Robbins.

To znamená, že volba tříselné kýly je třeba určit první stupeň zničení zadní stěny tříselného kanálu a vnitřní tříselné kruhu. Když kýly typ I (podle L. Nyhus - malé šikmé kýly bez rozšíření hluboké tříselné kruh) přípustnou plastickou čelní stěnu. Zde je touha po nadměrném radikalizaci sotva oprávněná. Když kýly typu II-IIIa-IIIb (II - šikmé prodloužení kýla hluboko kruh obsahující až do 2 cm, ale bez účasti přímý prostor, IIIa, - přímé kýly; IIIb - velké šikmé kýla, deformující přímý plocha: 1) v úrovni vnitřního tříselné kruhu; 2) klesání do inguinálního kanálu; 3) dosažení vnějšího inguinálního kruhu; 4) dosahuje šourek), nutné použít konkrétního provedení posílení tříselného kanálu a zadní stěny vnitřního tříselné kruhu. Která metoda je vhodnější: napětí nebo uvolnění? Rozšířené zavedení do klinické praxe moderního protetického pletiva, vyrobeného z polypropylenu a získal mnoho pozitivních zkušeností postupně překonat ostražitost lékařům explantace. Nicméně, historie herniology úložiště paměti znázorněno mánie alloplasty (od roku 1975 do roku 1985 roku), kdy se rozšíření indikace pro použití syntetických materiálů pro jednoduché tvary kýl, použít jako protézy náhodné polymery jsou často určených pro technické účely, vedla k velkému počtu pooperační komplikace: šedá, infiltráty a suppurations, dlouhodobé hojení píštělí, sekvestrace protézy, atd. Extrémně alarmované zprávy o karcinogenitě plastů během jejich dlouhodobé implantace (E. Oppenheimer a kol., 1961, J. Rives a kol., 1973).

Kvalita moderních protéz z polypropylenu a polyesteru je relativně vysoká.

Činnost komerčních firem předchází vyhodnocení výsledků klinického použití. Inzulovaná vysoká kvalita produktů a stejně vysoké náklady na explantáty nevylučují výskyt lokální a systémové zánětlivé reakce - to by se v nejlepším případě projevilo jako serózní a nejhorší - hnojení. V plastické zóně jsou alarmující procesy jako: kontrakce protézy nebo protahování "deformace tvaru doutníku", migrace, tvorba tlakových vředů, střevní píštěl atd. Morfologické změny v okolních tkáních jsou charakterizovány tvorbou hrubých jizev.

V roce 2003 se konala třetí konference expertů-herniologů "Meches-Benefits and Risks" (St. Moritz, 2003). Je třeba poznamenat, že jedním z nejdůležitějších úkolů je vytvoření pokročilejších materiálů pro plastovou kýlu. Jinými slovy, hledání "ideálního" materiálu pro plasty pokračuje. To se týká nejen chemické povahy a biokompatibility protéz, ale také jejich konstrukce, konstrukce, konfigurace, velikosti pórů, tloušťky nití. Jeden z největších moderních herniologů R. Stoppa správně poznamenal: "Každá víra musí mít prostor k pochybnostem. Přesvědčení je nepochybné, zpravidla nesprávné přesvědčení ".

Volba metody plastické hmoty pro typy inguinální kýly IIIa a IIIb závisí na stupni zničení (bezpečnosti) zadní stěny inguinálního kanálu. Zde, se zachovanou, i když rozšířenou, příčnou fascií, jsou možné metody tahu. E. Shouldice (1944), N.I. Kukudzhanova (1938), Postempski, L. Nyhus, Lotheissen, McVay, stejně jako způsoby nenatyazhnye Lichtenstein, PHS, Nyhus + explantace. Při bilaterálních přímé kýly jsou používány metody R. Stoppy, V. Rives, laparoskopická hernioplastika (TAPB nebo TEP). Kýlový vak by měl být ve všech případech odstraněn.

Obzvláště obtížná je otázka chirurgické léčby a volby metody plastické hmoty s jednou opakující se a opakovaně se opakujícími inguinálními kýty. Představa, že pro každou opakující se výhřezu (ale představují asi 20% celkové hmotnosti tříselných kýl) nezbytné explantace chybně. Příčiny recidivy jsou rozmanité a ne vždy jsou založeny na morfologicko-funkční poruchy tkáně nebo kýly onemocnění. Je velmi důležité, předoperační ultrazvuk a, samozřejmě, je-li spuštěn na vyhodnocení stavu hlavních nosných konstrukcí v rozkroku: na aponeurózou vnějších šikmých břišních svalů, svalových vrstev vnitřní šikmé a příčné svaly, příčný fascii tříselné vazu, Lonno-kyčelní kabel, Cooper vaz, ingvinální srpek. Je třeba určit povahu předchozí operace. Nejčastěji je opakující se kýla přímá. Když je centrální a mediální relapsu (typ IVa) lze použít úsek metody E. Shouldice, NI Kukudzhanova, McVay. U starších pacientů - Postempski. Všechny tyto metody s pečlivým a akademickým provedením jsou dostatečně spolehlivé. S kýly IVb, při plném vpřed relapsu, stejně jako násobek (2 x) Relapsy nastat absolutní indikace pro explantace (PHS, J. Lichtenstein II, Plug-Patch, E. Trabucca, J. Rutcow - A. Robbins, laparoskopická kýly ).

V IVb typu kýl - opakující kýla a femorální typ IVg - kombinace šikmého recidivující, přímé třísla a femorální kýl ( „kalhotky“ kýly) - zobrazuje provozní Rives (francouzský proces), Stoppa, Nyhus nebo laparoskopické kýly.

Klasifikace Leoyda M. Nyhusa vám umožňuje přesně určit typ hernie a v závislosti na tom zvolit vhodnou metodu operace.

Stručně řečeno, je třeba poznamenat, že základní koncept výběru v moderní tříselné kýly technikou je zvýšit spolehlivost navržených metod umělé hmoty a zároveň snižuje jejich trauma. principy individualizace jako použití nevylučuje osvědčených postupů napínací plasty (E. metody Bassini, E. Shouldice, NI Kukudzhanova, P. Postempski, L. Nyhus, L. Lotheissen-McVay) a nenatyazhnoy (J. metody Lichtenstein, R. Stoppa, J. Rives, A. Gilbert, Rutcow-Robbins, PHS). Samostatně je třeba zvážit laparoskopické kýly, což vyžaduje odpovídající materiální vybavení nemocnic a chirurgické školení vysoce kvalifikovaných odborníků.

Autoplastické metody posilování přední stěny inguinálního kanálu

Klasické metody plastů přední stěny inguinálního kanálu jsou v současné době považovány za nedostatečně patogeneticky odůvodněné. Mohou být použity pro šikmou inguinální kýlu prvního typu u dětí, mladých mužů a žen. Typickým příkladem těchto metod je Martynovy metody (1892) a Girard (1884).

Autoplastické metody posilování přední stěny inguinálního kanálu
A je Martynovova metoda. Mediální klapka aponeurozy vnějšího šikmého svalu
Šitá na papagální vazbu a postranní vaz je nad ním

B je Girardova cesta. Za prvé, vnitřní šikmé a příčné svaly a pak mediální
klapka aponeurozy vnějšího šikmého abdominálního svalu je přišita k papartovnímu vazu

In - Girardova cesta. Sagitální řez

Autoplastické metody posílení zadní stěny inguinálního kanálu

Cesta do Matsu

N. Marsu v roce 1887 byl prvním, kdo navrhl šití příčné fascie v oblasti rozšířeného vnitřního inguinálního kruhu.

Metoda Marcy
A - šití příčného fasáce v oblasti zvětšeného vnitřního inguinálního kroužku

B - typ operace po sešití příčné fasety

B - konečná forma operace

Metoda Bassini

Bylo navrženo v roce 1889. Jedná se o klasickou metodu posílení zadní stěny inguinálního kanálu, která má mnoho modifikací. V původní podobě se provádí následovně. Pod spermatickou šňůrou jsou uloženy hluboké švy: 1) mezi okrajem rektálního svalu a jeho vagíny a periostem bederního tuberkulu (zde jsou dostatečné 1-2 stehy); 2) mezi vnitřními šikmými a příčnými svaly, stejně jako příčnou fascii na jedné straně a inguinálním vazivem na straně druhé (tyto 5-6 stehy zcela eliminují inguinální prostor). Zadní stěna inguinálního kanálu je tudíž zesílena příčnou fascií a svaly, klíční kord se položí a okraje aponeurozy vnějšího šikmého svalu jsou na něm šité. Slabé místo operace by mělo být považováno za potřebu přizpůsobit švům rozdílných tkání.

Metoda Bassini
A - vylučování spermatické šňůry

B - disekce f. transversum

V - superpozice mediálního švu mezi tuberkulózním lalokem,
vnitřní šikmé a příčné břišní svaly

D - superpozice stehů mezi vnitřním šikmým svalem,
příčný sval, f. transversum a inguinal ligament

D - postup práce u žen

E - konečná forma plastické hmoty zadní stěny inguinálního kanálu

F - švy se aplikují na okraje aponeurozy vnějšího šikmého břišního svalu

3 - segitální řez

Kukudžanovova metoda

Navrhováno v roce 1938, zejména pro přímé a složité formy inguinálních kýly: velké šikmé s přímým kanálem, opakující se. Po odstranění herniálního vaku a šití hlubokého inguinálního kroužku jsou stehy umístěny: a) mezi vagínu rectus abdominis a Cooper's ligament; K tomu použijte malou kruhovou dělící jehlu a syntetické nitě; stehy (3-4) se aplikují na 3 cm od bederního tuberkulu na fasciální plášť iliakálních nádob, chrání je pomocí stěrky a netisknou je se stehy; v případě naplánovaného napětí před vázáním stehů v mediální části vaginy rectus abdominis se vytvoří mírně šikmý, šikmý řez o délce 2-2,5 cm; Šití tkání s napětím by se mělo považovat za hrubou technickou chybu; Popisovaný okamžik operace má velký význam: vytvoří se silné dno inguinálního kanálu; b) mezi připojenou šňůrou a horním okrajem rozříznuté příčné fascie a spodním okrajem příčné fasety a tlustého vaziva. Poslední šev je umístěn na středním okraji hlubokého otevření inguinálního kanálu. Operace je ukončena vytvořením duplicitní aponeurozy vnějšího šikmého abdominálního svalu.

Kukudžanovova metoda
A - spermatická šňůra je částečně odtlačena stranou; několik švů bylo aplikováno na subserosu;
mediálně suturovaný k hlubokému vaginálnímu listu rectus abdominis a Cooper's ligament,
a více bočně - na aponeuroze příčného svalu s horní chlopní příčné fascie
a ilio-pubiční kabel; nejvzdálenější šev na střední okraji hlubokého otvoru
z inguinálního kanálu je uložen ve formě vaku na stejných formacích a na malé ploše
membrány pojivové tkáně spermatické šňůry; svaly v švech nejsou zachyceny.

B - stehy jsou svázané, svaly jsou zcela spuštěny. Přerušovaná čára ukazuje zeslabený řez
na hlubokém listu vagíny rectus abdominus s napětím ve švech. Ve vzdělávání
duplikace z listů aponeurozy vnějšího šikmého svalu pouze v posledních 1-2 bočních stezích
(s dlouhou inguinální mezerou) a vnitřním šikmým svalem, který se zakryje
hluboké otevření inguinálního kanálu a zkrácení inguinálního prostoru na 4-4,5 cm.

Operace Kukudžanov je modifikací metody Bassiniho. Strukturně je to komplikovanější, ale použití plastů pro Cowperova vaziva, zesíťovací převážně homogenní tkáně bez významného napětí, plné využití externího šikmý sval aponeurózou radikalismu zvýšená a spolehlivost provozu, který může být použit bez výjimky pro všechny komplexní kýl. Hlavní kontraindikací operace je nedostatek plných tkání.

Metoda Shouldice ("Zlatý standard" inguinální hernioplastiky)

Designed by Shouldice v roce 1944. V této formě vícevrstvé inguinální hernioplastiky je zvláštní roli přidělena příčné fascii. Řez kůže je normální. Po disekci přední stěny inguinálního kanálu je nutné vybrat a přijmout iliakální inguinální nerv. Kompletně protínají a rozřezávají vlákna m. Cremaster, zvláště v místě jeho přechodu na klícovou šňůru. To je nezbytné pro získání dobrého přístupu k hlubokému kroužku inguinálního kanálu. Izolujte a oddělte spermatický kabel. Vyjměte kruhový vak. Příčná fascia je od vnitřního kroužku oddělena od bederního laloku rovnoběžně s inguinálním vazem o 1-2 cm více než mediálně. Mediální list fascie je mobilizován a uvolněn z preperitoneálního tuku na zadní stěnu vaginy svalu rectus abdominis. Dále se provádí rekonstrukce zadní stěny inguinálního kanálu. První nepřetržitá sutura začíná mediálně od bederního tuberkulu. S jeho pomocí je boční okraj příčné fasety ohnut na spodní plochu mediálního okraje, za vaginou rektálního svalu. Tato sutura je vázána na bederní tuberkulu a zanechává jeden konec nití dlouhý. Švy pokračují bočně a spojují obě části příčné fasety s vnitřním kroužkem. Pak se šev otáčí v opačném směru a střední okraj příčné fasety se šití do tlustého vazu k bedernímu tuberu. Když se šev dostane do bederního tuberkulu, je spojen s levou nití.

Way by
A - příčná fascia je od vnitřního kroužku odříznuta do
Kloubní tuberkulo rovnoběžné s inguinálním vazem je 1-2 cm střední k jeho

B - spojitý šev spojuje obě části příčné fasety s vnitřním vnitřním kroužkem

B - střední okraj příčné fascie se přišroubuje k tlustému vazu k bedernímu tuberu

Druhá nepřetržitá sutura začíná od vnitřního kroužku, spojuje vnitřní šikmý sval a kloubní šlach se zadním povrchem aponeurozy vnějšího šikmého svalu bezprostředně nad inguinálním vazem. Tento šev pokračuje k bedernímu tuberu a poté se otočí k vnitřnímu kroužku, spojuje vnitřní šikmý sval s aponeurozí vnějšího šikmého svalu, poněkud ustupujícího z předchozí řady. Nepřetržité stehy se aplikují s atraumatickou jehlou se syntetickou nití. Nasaďte spermatickou šňůru a přes ni utáhněte okraje aponeurozy vnějšího šikmého břišního svalu. Pak jsou povrchová fascia, podkožní tuk a kůže sešity dohromady.

D - druhou nepřetržitou suturu

D - listy aponeurozy vnějšího šikmého břicha

E - konečná forma operace na sagitální sekci

Ve speciální herniotomické nemocnici v Torontu po dobu 20 let E. Ječice a jeho studenti vyrobili 50 000 kýly. Relapsy byly pozorovány u 0,8% pozorování, přičemž většina relapsů se týkala období, kdy byla technika zahájena.

Postempski cesta

Bylo navrženo v roce 1890. Tato metoda poskytuje pro úplnou eliminaci ingvinální období tříselná kanálu a zřízení tříselného kanálu se zcela novým směrem. Otpreparovyvayut chámovodu pokud je to možné, v příčném směru, a vnitřního kroužku se přišije tříselného kanálu na mediální straně. V některých případech, za účelem získání chámovodu bočním směru, řez šikmých příčných a svalů a chámovodu pohybuje do mezery vytvořené v horním příčném směru. Svaly pod ním jsou šité tak, aby těsně, ale bez komprese, zakryly spermatickou šňůru.

Potom pokračujte v posílení inguinálního kanálu. Na mediální straně připojen šlachy vnitřní šikmé a příčné svaly a vaginálních svalů rovný okraj přišitá ke stydké tuberculum a horní stydkou vazu (lig. Sooreri), který je umístěn na horním povrchu kostí a napnuté mezi oběma lonnymi hrbolky. Dále příčná fascie, šikmé a příčné svaly, a vrchní list aponeuróza vnějších šikmé svalových vrstev sešita - buď přímo, nebo ve dvou krocích - na ilio-stydké tyazhu a ingvinální vazu, vyznačující se tím, že spoje na hranici tlačit chámovodu, v příčném směru (v případě, předtím svaly předtím nepřekročily). Boční klapka aponeurozy vnějšího šikmého svalu je upevněna stehy přes středovou klapku. V tomto případě je nově vytvořený „tříselný kanál“ s chámovodu projít muskulo-aponeurotického vrstvy od shora dolů a zevnitř směrem ven v šikmém směru, takže vnitřní a vnější otvory není zapnuta přes sebe v sagitální rovině. Tato poslední okolnost je důležitá pro prevenci relapsů (IL Ioffe, 1968). Dále je spermatický kord položen na aponeurozu a povrchní fascia a kůže jsou vrstvené vrstvou po vrstvě. Někdy je vhodné uspořádat spermatickou šňůru mezi klapkami aponeurozy.

Postempski cesta
A - v oblasti vnitřního inguinálního kruhu je příčná fascia přišita ze střední strany

B - příčná fascia, vnitřní šikmé a příčné svaly
šití na lýtkovou lumbální šňůru a inguinální vazbu

In - odděleně mediální klapka aponeurozy vnějšího šikmého břišního svalu je lemována na inguinální vazbu

G - postranní klapka aponeurozy vnějšího šikmého břišního svalu se fixuje se stehy přes mediální

Existují další operace, které zahrnují pohyb spermatické šňůry a následně vytvoření nového inguinálního kanálu: Felsa (1900), Krymov (1929), Kirshner (1933). Všechny tyto operace z důvodu složitosti a traumatizmu nebyly distribuovány a nyní se neaplikují. Pouze způsob, jakým Postempski vydržel test času, je stále používán pro obzvláště složité formy inguinální kýly.

Při závěrečném popisu autoplastických metod operací pro inguinální kýly je třeba poznamenat, že hledání nových způsobů operace pokračuje. Příkladem jsou operace K.D. Toskina, V.V. Zhebrovsky (1990), V.I. Orekhovsky (1998), S.N. Vorovsky (2000) a další chirurgové. Avšak každá z navrhovaných operací, někdy velmi důmyslná, upravující některé technické detaily, se neliší od klasických metod, které jsme dali.

Předpokládá se, že způsoby plastu zadní stěně tříselného kanálu (podle Bassini, Shouldice, McVay) složitých a traumatických ran, mají reálné nebezpečí velkého (kyčelní, femorální) nádoby; což je důvod, proč mezi praktickými chirurgy nenašli široké uplatnění. Toto stanovisko je hluboce mylné. Oprava inguinální kýly, stejně jako každá jiná operace, vyžaduje od chirurga důkladnou znalost topografické anatomie a vylepšené chirurgické techniky. Operace na úkor radikalismu a spolehlivosti by neměla probíhat.

Alloplasty (explantace) s inguinální kýlou

Od prvních kroků radikální chirurgie kýly relapsují a narušují chirurgy všech věkových kategorií, různé zkušenosti, stupně dovednosti a národnosti. Během 20. století si i ti nejzábavnější zastánci plastů se svými vlastními tkaninami uvědomili potřebu některých případů použití syntetických materiálů k uzavření vad břišní stěny. Endoprotézy nahradí nekompetentní vlastní tkáně břišní stěny a také umožňují provedení hernioplastiky bez napětí. I.V. Fedorov, 2002.

Použití biologických a syntetických materiálů při chirurgickém ošetření inguinálních kýly je všeobecně uznávanou metodou. Podle mezinárodní terminologie, která byla přijata v roce 1967 ve Vídni, jsou transplantáty v závislosti na jejich původu rozděleny do:

a) autologní (přijatých v rámci přijímajícího organismu);

b) alogenní (užívaný v organismu stejného druhu jako příjemce);

c) xenogenní (převzatý z jiného druhu);

d) explantáty (nebiologické tkáně);

e) kombinované štěpy (kombinace autologních tkání a explantátů).

Různé plastové materiály byly nyní klinicky testovány, ale jen málo z nich lze doporučit pro široké použití v praxi. Při léčbě inguinální kýly byly dosaženy dobré výsledky s pomocí autograftů kůže, aloimplantátů dura mater a peritoneálních xenograftů.

Největší popularitou v chirurgii kýly v posledních letech byly získané syntetické materiály (explantáty). Mezi nimi byly polyuretan, polypropylen, řezaný a polytetrafluorethylen (Gore-Tex). Tyto materiály vykazují značnou pevnost, elasticitu, biologickou a chemickou inertnost, nejsou toxické, snadno se sterilizují. Požadavky na "ideální" biokompatibilní materiál pro plasticitu kýly jsou již uvedeny. V roce 1950 V.H. Cumberland a J.T. Váhy formulovaly hlavní kritéria pro ideální protézu:

• by neměla být fyzicky změkčena šťávami z tkáně;
• by měly být chemicky inertní;
• nesmí způsobovat zánět a odmítnutí;
• neměla mít karcinogenní vlastnosti;
• nesmí vyvolávat alergii nebo senzibilizaci;
• musí mít mechanickou pevnost;
• by měla být vhodná pro přípravu výroby;
• by měla být vhodná pro sterilizaci.

RTFE-Gore-Tex nejodolnější, když se implantuje do břišní dutiny, peritoneum není nesoucí na svém povrchu tenký rychle mezotelových buněčné vrstvy, která poskytuje „peritonization“ viscerální povrch oka protézy. To snižuje pravděpodobnost adhezí a možných komplikací ze střeva.

Vzhled biomateriálů, blížících se jejich vlastnostmi k "ideální protéze", prudce zhoršil zájem o herniologii. Existuje skutečná vyhlídka na zlepšení okamžitých a dlouhodobých výsledků operací. Dokonce až do konce 20. století "Opakování inguinálních kýly se staly invazí pacientů, hanba a ponížení pro chirurgy" (Stoppa, 1965).

Celá skupina procesů seskupených pod názvem „nenatyazhnye“, která výrazně snižuje rychlost opakování (0-4%), výrazně usnadněno klinický pooperačním období, půdu pro léčbu pacientů ambulantně nebo v nemocnicích jeden den. Jedná se především metody Lichtenstein I ( «náplasti»), Lichtenstein II ( «trubka»), Rutcow-Robbins ( «plug-and-náplast") Metoda Gilbert (becshovnaya hernioplastiky pomocí "umbellate Blank"), přičemž tento způsob Trabucca, metoda Wantz, cesta Stoppa, cesta Gilbert, cesta Mogap a mnoho dalších.

Ve vztahu k stěnám inguinálního kanálu jsou techniky pro lokalizaci protéz (oba deskové a obturující) buď přední nebo zadní.

Přední a zadní metody umístění protez
A - podle Lichtenštejna

B - podle Kisliakofa

Intenzita růstu pojivové tkáně v protéze závisí na její pórovitosti. Porézní materiál indukuje fibroblastickou infiltraci dvakrát více než neporézní. Dnes jsou nejběžnější syntetické materiály vyráběné lékařským průmyslem: marlex, dacron, polypropylen, řezané, mercilenové, teflonové.

V roce 1959 Usher nejprve použil polypropylen pro plasty inguinální kýly, zaznamenal výjimečnou biokompatibilitu tohoto materiálu. Metoda, kterou vyvinula mnoho let, je považována za klasickou metodu aloplastiky zadní stěny inguinálního kanálu.

V 90. letech minulého století v různých klinikách po celém světě velmi populární způsob, jak dostat J. Lichtenstein, jehož základ spočívá alloplastica „bez napětí» ( «napětí zdarma») (A. Gilbert, 1992, R. Stoppa, 1993; G. Wantz, 1993).

V zájmu spravedlnosti řekněte, že podobný způsobem byl navržen v roce 1933 Kirschner, která používala jako plastický materiál širokou fascii stehna.

Metoda Kirschner
Transplantace klapky širokého okraje stehna nad svaly

Metoda Lichtenstein I.

Bylo navrženo v roce 1989.

Místní anestezie. Po odříznutí pokožky tradičním přístupem je vystaven kýlový vak. Když je šikmá inguinální kýla po odstranění vaku, obnoví se hluboký inguinální kroužek a příčná fascia se přišroubuje.

V přímém tříselná kýla neporušený příčném rozebrat obložení těsně nad kýlního vaku a pokud možno snížit neotevřený a potom přišije plynulé šev příčný fascie.

Abychom zabránili neuralgiím, považujeme za důležité vizualizovat n. ilioinguinalis a n. genitofemoralis.

Pro plastické hmoty kýlní kruhu za použití polypropylenové síťoviny, který štěpí se náplast o velikosti 6x12 cm. Explantace se umístí pod semenného provazce a je připevněn ke spodní části přerušených stehy Bércový oblouku. Horní okraj sítě je ohraničen uzlovými ligatami k vnitřnímu šikmému svalu. Vytvoření vnitřního inguinálního kruhu. Zaoblený spodní konec mřížky pevně na 2-3 stehy ochlupení hrbolek s zachytávání horní stydké vazu, aby se zabránilo vývoj stehenní kýly. Na obrázku jsou uvedeny etapy operace Lichtenštejnska I.

Metoda Lichtenštejn I. etapy provozu
A - podání explantátu na inguinální vazbu

B - rozřezání explantátu pro spermatickou šňůru

B - explantování explantátu zevnitř

D - podání horní stěny explantátu proti vnitřnímu šikmému svalu

D - vytvoření vnitřního otvoru kolem spermatické šňůry

E je konečná forma metody

Gilbertova cesta

Navrhl A. Gilbert v roce 1985.

Poskytuje pro šikmé a přímé kýly bezproblémové utěsnění vnitřního inguinálního kroužku polypropylenovou deskou složenou ve formě deštníku a zasunutou upnutím do preperitoneálního prostoru. Technika A. Gilberta vyžaduje otevření preperitoneálního prostoru.

Gilbertova cesta
A - se šikmými inguinálními kýty

B - s inguinální inguinální kýlou

J. Rutcow a A. Robbins (1995) doplňují metodu A. Gilberta tím, že fixují deštníkovou zátku se šesti uzlovými neabsorbovatelnými švy na okraje vnitřního inguinálního kroužku. Stejné autoři dokončili operaci uložením náplasti na J. Lichtenstein.

Rutcow-Robbinsova cesta
A - fixace deštníkových korkových nodálních švů

B - konečná forma metody

Podle autorů je použití systému "Plug and Patch" méně komplikované a vede k lepším dlouhodobým výsledkům než jiné techniky hernioplastiky bez napětí tkání.

Trabucco Way

Byl vyvinut v roce 1993.

Myšlenku bezproblémové hernioplastiky použil obturující elastický explantát kombinovaný s plastem J. Lichtensteinem. Podstatně důležitou prevencí recidivy je fixace explantátu na bederní páteř. Trabucco a spoluautoři vyvinuli tři typy obturujících explantátů. Při šikmých hernách autory nespojily herniální vak, protože peritoneum je podle jejich názoru vysoce citlivé a vykrojení herniálního vaku může v pooperačním období vést k rozvoji silné bolesti.

Trabucco Way
A - fixace explantátu na bederní páteř

B - zavedení explantátu do subperitoneálního prostoru

B - vnitřní deska je umístěna

D - konečný typ operace

Metoda Mogap

Navrženo v roce 1995.

Mogap použil techniku ​​"vložení preperitoneálního retikulárního explantátu přes fascium aponeurozy příčného svalu" pomocí otevřené techniky Shouldice s "minimálním napětím tkáně".

Podle metody Mogap je preperitoneální prostor rozšířen o 1x4 palcový polypropylenový okrajový explantát zavedený pod fascii a poháněný veřejnou kostou nad vnitřním inguinálním kruhem.

Sadou experimentu bylo zjištěno, že stěna může být utažen za stydkou kostí monofilní šicí nitě 3-0 mezi stydké oblasti a v záběru s ústupu 1 palec od jejího okraje. Tím je zajištěno umístění mřížky nad veřejnou kostí a tím se zabrání tvorbě divertikuloidních přímé kýly. Švýcarský okraj upevňuje boční okraj příčné fasety pod jeho středním okrajem, podobně jako první vrstva hernioplastiky u pletence.

Ve středu mluví o snížení velikosti polypropylenové sítě při růstu tkáně.

Po explantaci, v závislosti na měkkosti, jsou čisté obturátory sníženy na 75% původní velikosti, což snižuje spolehlivost hernioplastiky. Měkké obturátory, které mohou být stlačeny mezi dvěma prsty (kompresní test), se zmenšují ve velikosti jizvové tkáně. Výsledkem je, že švy, které fixují uzávěr, vyrážely přes okraj herniálního otvoru, což vede k rozvoji rekurentní kýly.

Metoda Lichtenštejn II

Pro zvýšení spolehlivosti operací Lichtenštejn navrhl druhou metodu, při níž jsou herniální brány obtušené speciální polypropylenovou zátkou. Síťovaná síťovina "plug" je fixována několika stehy v inguinálním kanálu, což zabraňuje výstupu kýly. Plnění končí koncem fixace na okraji vnitřního vnitřního kroužku.

Metoda Lichtenštejn II
A - izolujte vnitřek inguinálního kroužku a vložte kruhový vak do něj.
Sklopte speciální páskou o rozměrech 20 x 2 cm a vytvořte korku

B - upevnění korku s uzlovými švy na okraje vnitřního inguinálního kroužku

Vyhodnocení metody "plug" je nejednoznačné. Spolu s vynikajícími výsledky existují i ​​nebezpečné komplikace spojené s migrací explantátu - "zástrčky" a relapsy. R.K. Uprostřed (1997) byla popsána perforace močového měchýře v důsledku migrace explantátu.